Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства


Скачать 42.63 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
ТипДокументы
filling-form.ru > Бланки > Документы
Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО

приказом ФМБА России

от 30.03.2007 г. N 88
Информированное добровольное согласие на

анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
Я _____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

______________года рождения, проживающий (ая) по адресу: _________________________________________

_______________________________________________________________________________________________


Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _________________________________________________________________________,

выдан: _____________________________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным __________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)


находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении _____________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):__________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
О последствиях __________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом анестезиологом-реаниматологом:_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)

"___"_____________ 200__ года Подпись пациента/ _________________________

законного представителя
Расписался в моем присутствии:

Врач ____________________________________________ _________________________

(должность, и.о.фамилия)

Во время беседы с Вами анестезиолог обязательно задаст некоторые вопросы, с большинством из них Вы можете узнать заранее из следующего документа:

Приложение N 3

к приказу

Комитета здравоохранения

от 30.12.1998 г. N 688
┌────────────────────────────────────┐

│ФИО больного _____________________ │ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР

│Возраст ____________ │ Запись анестезиолога

│N и/б _____________ │ отделение ________________

└────────────────────────────────────┘ дата осмотра _____________

Рост __________ Масса ___________ Группа крови __________ Rh _____

Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме __________

__________________________________________________________________

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

аллергия да нет гемотрансфузия да нет

общее обезболивание да нет

применение гормональных препаратов да нет

наличие съемных зубных протезов да нет

состояние шейного отдела позвоночника (изменения) да нет

рубцовые изменения дыхательных путей да нет

хронические заболевания (какие) _______________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

длительный прием лекарственных средств (каких) ________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое

Состояние кожных покровов ________________________________________

Состояние вен нижних конечностей _________________________________

Периферические отеки да нет

Сознание _________________________________________________________

Дыхательная система ______________________________________________

__________________________________________________________________

Данные рентгенологического обследования __________________________

__________________________________________________________________

Волюметрия: ДО _________________ МОД ________________ ЧД _________

Проба Штанге _____________________________________________________

Система кровообращения ___________________________________________

АД ____________________ ЧСС ________________ ЦВД _________________

ЭКГ ______________________________________________________________

Органы пищеварения _______________________________________________

__________________________________________________________________

Выделительная система ____________________________________________

Данные лабораторного обследования: _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Особое мнение: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Степень анестезиолого-операционного риска:

1 2 3 4 5 (Классификация МНОАР)
Премедикация: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительные назначения: _______________________________________

__________________________________________________________________

Похожие:

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства iconИнформированное добровольное согласие на анестезиологическое пособие (местное обезболивание)
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской...

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Медицинское вмешательство
В федеральном законе от 21. 11. 2011 n 323-фз "Об основах охраны здоровья" праву на информированное добровольное согласие на медицинское...

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства iconИнформированное добровольное согласие на проведение анестезиологического пособия
Российской Федерации необходимым условием проведения оперативного вмешательства является реализация права пациента на облегчение...

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства iconПри получении медико-санитарной помощи в спб гбуз «Городской врачебно-физкультурный...
Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства при получении первичной медико-санитарной помощи

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства iconДобровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства iconОбразец Информированное добровольное согласие на проведение предварительного...
Информированное добровольное согласие на проведение предварительного диагностического исследования

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства iconИнформированное добровольное согласие на диагностическое обследование

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск