Образец Информированное добровольное согласие на проведение предварительного диагностического исследованияЯ, нижеподписавшийся (аяся),
ИВАНОВА ИРИНА ПЕТРОВНА(фамилия, имя, отчество гражданина, законного представителя),
настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 19 «Право на медицинскую помощь» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящей процедуре предварительных диагностических исследований на предмет потребления наркотических средств и психотропных веществ, его целях и формах.
Добровольно, в соответствии со статьей 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона № 323-ФЗ даю свое согласие на проведение мне предварительных диагностических исследований на предмет потребления наркотических средств и психотропных веществ методами:
социально-психологического тестирования
ДА (НЕТ) иммунохроматографического анализа (экспресс-тест)
ДА (НЕТ) химико-токсикологического исследования
ДА (НЕТ) ________
Настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на использование моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, передачу и уничтожение, в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 №152 «О персональных данных», с целью регистрации и обработки сведений, необходимых для оказания услуг.
/ ИВАНОВА И.П._____/( подпись гражданина, (расшифровка подписи)
законного представителя)
Настоящее согласие действительно до
«01» июня 2014 г.Также даю информированное добровольное согласие
ДА (НЕТ) на предоставление информации, полученной в ходе предварительных диагностических исследований, моим родителям (или иным законным представителям)
Настоящее согласие действительно до
«01» июня 2014 г. / /
ИВАНОВА И.П. /
( подпись гражданина , (расшифровка подписи)
законного представителя)
Настоящий документ оформлен мной: СОТНИКОВА СВЕТЛАНА ГЕННАДЬЕВНА________________(ф.и.о. должностного лица) руководитель группы (классный руководитель) 
