Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство


Скачать 371.41 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
страница1/4
ТипДокументы
filling-form.ru > Бланки > Документы
  1   2   3   4
Приложение № 1
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ

СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

_______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

_________________________________________________________________________________________

( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)
— Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).

— Добровольно даю свое согласие на проведение:

1 .Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза.

2. Осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, вагинального исследования (для женщин), ректального исследования.

3. Антропометрического исследования.

4. Термометрии.

5. Тонометрии.

6. Не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций.

7. Не инвазивных исследований органов слуха и слуховых функций.

8. Исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических.

10. Функциональных методов обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии (для лиц старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвукового исследования, допплерографических исследований.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинского массажа.

14. Лечебной физкультуры.

15.Инвазивные методы исследования : цистоскопия, фибротрахеобронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия

16. Инстилляции внутрипузырные
Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

— Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

— Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

— Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

— Я ____________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ______________

______________________________________________________________
┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘
Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘
ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Дополнительная информация: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘
Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________
«___»_________________ 20__ года

Приложение № 1/2 (стационар)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ

СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я __________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

_______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

_________________________________________________________________________________________

( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)
поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение _________________________________________________________________________________

(указать название или профиль отделения)

— Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

— Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

— Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур.

— Добровольно даю свое согласие на проведение: .Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза, осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, вагинального исследования (для женщин), ректального исследования, антропометрического исследования, термометрии, тонометрии, не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций, не инвазивных исследований органов слуха и слуховых функций, исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических, функциональных методов обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных), рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии (для лиц старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвукового исследования, допплерографических исследований, ведение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, медицинского массажа. лечебной физкультуры.

— Мне разъяснено, что в ходе выполнения проводимых мне медицинских действий, может возникнуть необходимость выполнения других исследований и врачебных манипуляций, не указанных предыдущем абзаце. Я доверяю лечащему врачу принять соответствующие решение и выполнить иные действия, которые врач сочтет необходимыми для установки моего диагноза и определения тактики лечения;

— Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

— Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

— Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

— Я ____________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ______________

______________________________________________________________

— Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘
Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘
ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.
Дополнительная информация: ______________________________________________________________

┌ — — — — ─┐

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ — — — — ─┘
Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

«___»_________________ 20__ года
Приложение №2
  1   2   3   4

Похожие:

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Медицинское вмешательство
В федеральном законе от 21. 11. 2011 n 323-фз "Об основах охраны здоровья" праву на информированное добровольное согласие на медицинское...

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство iconСогласие на медицинское вмешательство
В 1993 году впервые в отечественном законодательстве за гражданами было закреплено право на информированное добровольное согласие,...

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в поликлиническом отделении

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (в условии стационара)

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на анестезиологическое пособие (местное обезболивание)
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской...

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на проведение анестезиологического пособия
Российской Федерации необходимым условием проведения оперативного вмешательства является реализация права пациента на облегчение...

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Согласно статье 20 Федерального закона от 21. 11. 2011 n 323-фз (ред от 03. 07. 2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской...

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство iconДобровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск