Глава 8. Ограничение прав граждан на информированное добровольное
согласие по поводу медицинского вмешательства в действующем
законодательстве Российской Федерации
При оказании медицинской помощи не всегда соблюдается принцип свободы выбора пациента и обязательности предоставления информированного добровольного согласия самим пациентом или его законным представителем, как на отдельное медицинское вмешательство, так и на комплекс медицинских процедур.
По степени соблюдения прав на информированное добровольное согласие и свободу выбора лица, нуждающегося в лечебном, диагностическом или реабилитационном пособии, необходимо выделять следующее варианты правового регламента выполнения медицинского вмешательства при оказании медицинской помощи.
I Выполнение медицинских вмешательств в условиях соблюдения прав граждан на информированное добровольное согласие.
II Выполнение медицинских вмешательств в условиях ограничения прав граждан на информированное добровольное согласие.
1. правовой регламент выполнения медицинских вмешательств в условиях относительного ограничения прав граждан на информированное добровольное согласие;
2. правовой регламент насильственного выполнения медицинских вмешательств:
а) правовой регламент выполнения медицинских вмешательств в недобровольном порядке;
б) правовой регламент выполнения медицинских вмешательств в принудительном порядке.
Правовой регламент оказания медицинской помощи гражданам в условиях соблюдения прав на информированное добровольное согласие для различных категорий граждан и особенности его реализации в различных отраслях медицины освещены в предыдущих главах. В настоящей главе более детально будут рассмотрены перечисленные варианты законного ограничения действия принципа добровольности при оказании медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Раздел 1. Оказание медицинской помощи в относительно добровольном
(вынужденном) порядке. Правовой регламент выполнения медицинских
вмешательств в условиях относительного ограничения прав граждан
на информированное добровольное согласие
Для соблюдения конституционных прав граждан в области экологии, поддержания санитарно-эпидемического благополучия населения государство создает систему санитарно-противоэпидемического, экологического, трудового законодательства, которое призвано обеспечить санитарно-эпидемическое благополучие населения посредством:
- профилактики общих, профессиональных и инфекционных заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения;
- выполнения профилактических санитарно-противоэпидемических мероприятий при условии обязательного соблюдения гражданами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности;
- мер по своевременному информированию населения о возникновении инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), о состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях и т.п.
Государственная система мероприятий по предупреждению возникновения и распространения массовых заболеваний и поражений населения не может осуществляться в условиях абсолютного соблюдения права граждан на информированное добровольное согласие при выполнении мер медицинского характера.
В соответствии с Федеральным Законом "О санитарно-эпидемическом благополучии населения" (1999), все граждане без исключения имеют право:
1. На благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека.
Под благоприятными условиями жизнедеятельности человека законодатель подразумевает состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (вредные условия) и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека. (Статья 1 Закона РФ "О санитарно-эпидемическом благополучии населения")
Экологические права граждан (например, право на благоприятную окружающую среду, на достоверную информацию о ее состоянии) не всегда требуют определенных действий со стороны самих граждан. Этим правам граждан соответствует закрепленная в статье 2 Конституции РФ обязанность государства соблюдать права и свободы человека и гражданина.
2. Получать в органах государственной власти или местного самоуправления, учреждениях государственной санитарно-эпидемической службы РФ информацию о санитарно-эпидемической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов и товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг. (Статья 8 Закона РФ "О санитарно-эпидемическом благополучии населения")
Наряду с правами, в соответствии с Законом РФ "О санитарно-эпидемическом благополучии населения" (в отличие от Закона РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", в котором обязанности для пациентов не предусмотрены), граждане обременены и обязанностями:
- выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемических заключений должностных лиц, осуществляющих санитарно-эпидемический надзор;
- заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей;
- не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.
Иными словами, свобода граждан ограничивается при возникновении угрозы для здоровья и жизни других граждан. Это касается и права граждан на информированное добровольное согласие по поводу комплекса противоэпидемических мероприятий. В подобных ситуациях приоритетными становятся общественные, реализуемые государственными институтами, интересы, а интересы личности отходят на второй план.
В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), законодательно предусмотрено проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, в том числе мероприятий по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок и т.п. (курсив автора). (Статья 29 Закона РФ "О санитарно-эпидемическом благополучии населения")
Санитарная охрана государственной территории РФ предусмотрена для предупреждения заноса и распространения на территории Российской Федерации инфекционных заболеваний, представляющих опасность для населения, а также для предотвращения ввоза на территорию Российской Федерации товаров, химических, биологических и радиоактивных веществ, отходов и иных грузов, представляющих опасность для человека. (Статья 30 Закона РФ "О санитарно-эпидемическом благополучии населения")
С этой целью ограничивается свобода передвижения через границу людей, являющихся носителями опасных инфекций или болеющих инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для населения страны, а при необходимости и введение карантина для этой категории граждан.
Ограничительные мероприятия (карантин) внутри страны вводятся решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления на основании предписаний главных государственных врачей и их заместителей.
Порядок осуществления ограничительных мероприятий (карантина) и перечень инфекционных заболеваний, при угрозе возникновения и распространения которых вводятся ограничительные мероприятия (карантин), устанавливаются санитарными правилами или иными федеральными нормативными правовыми актами. (Статья 31 Закона РФ "О санитарно-эпидемическом благополучии населения")
Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию, медицинскому наблюдению или лечению, а в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Все эти предупредительные мероприятия осуществляются без согласия совершеннолетних дееспособных граждан или согласия законных представителей лиц, признанных недееспособными в законном порядке.
При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых поражений и отравлений вся информация о пациенте передается в органы государственной санитарно-эпидемической службы без согласия граждан или согласия законного представителя недееспособных граждан. Информация передается по инстанциям вне зависимости: получено ли было разрешение на передачу медицинской информации, относящейся к категории конфиденциальной, или гражданин запретил предоставлять эту информацию кому-либо. В условиях угрозы массовых поражений или заболеваний законодательно не только не допускается, но указывается на обязанность должностных лиц предоставлять требуемую информацию для организации своевременных мероприятий профилактического характера.
Не смотря на то, что выполнение любых медицинских вмешательств должно осуществляться по предварительному согласию пациента, комплекс мероприятий, связанных с предупреждением и ликвидацией опасных инфекционных или неинфекционных заболеваний (отравлений) носит обязательный для пациента характер. Отказ или уклонение от выполнения требований санитарного законодательства, повлекшее за собой распространение неинфекционных заболеваний или возникновение эпидемий квалифицируется как преступление, наказуемое в соответствии с действующим законодательством РФ.
В частности, статьей 6.3. КоАП РФ (Нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения), предусмотрено за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одного до пяти минимальных размеров оплаты труда.
Кроме того, статьей 236 УК РФ (Нарушение санитарно-эпидемиологических правил), за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, предусмотрено наказание штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев:, либо обязательными работами на срок до ста восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо ограничением свободы на срок до трех лет.
То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается обязательными работами на срок от ста восьмидесяти до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок от шести месяцев до двух лет, либо ограничением свободы на срок до пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок.
Таким образом, экстремальные ситуации, при которых возникает угроза массовых поражений населения или распространения эпидемий, интересы отдельной личности приносятся в жертву интересам общественным. В этих условиях право граждан на информированное добровольное согласие ограничивается на время проведения противоэпидемических мероприятий. Вместе с тем, ограничения распространяется и на другие права граждан. В частности, право на свободное передвижение, общение, соблюдение конфиденциальности и пр.
Еще одним вариантом относительно добровольных (вынужденных) мер медицинского характера являются обязательные медицинские осмотры.
В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых поражений и отравлений, профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей должны проходить предварительные (при поступлении на работу) и периодические (во время работы) профилактические медицинские осмотры. (Статья 34 Закона РФ "О санитарно-эпидемическом благополучии населения")
Работодатель обязан в соответствии с действующим Трудовым кодексом РФ (статьи 212, 213) проводить обязательные медицинские осмотры для определенной законом категории работников. Обязательные медицинские осмотры, как и любые медицинские мероприятия должны проводиться на основе добровольного согласия самих работников, но, в то же время, являются обязательными, что связано с охраной здоровья:
1. самих работников, работающих во вредных и опасных условиях труда, опасных в отношении развития у работника профессиональных, неинфекционных или инфекционных заболеваний;
2. окружающих людей: работников данного предприятия или учреждения и людей, не принимающих участия в производственном процессе, но являющихся потребителями товаров и услуг данного предприятия, учреждения, и могущих пострадать при распространении инфекционных заболеваний, массовых отравлений, поражений, аварий, техногенных катастроф.
Профилактические медицинские осмотры проводятся с обязательного согласия работника, который имеет законное право отказаться от всего осмотра или отдельных методов обследования. Однако в случае отказа гражданин лишается права на работу по своему выбору. Отказавшийся от осмотра гражданин сохраняет право на трудоустройство, однако это его право ограничено устройством на работу, не связанную с вредными и опасными условиями труда. Если же гражданин желает работать в таких условиях и получать за свой труд повышенную оплату, то он обязан выполнить требования не только трудового договора, но и требования федерального законодательства, которое защищает интересы и самого работника, предупреждая ухудшение его здоровья, и угрозу здоровью, а возможно и жизни окружающих его людей. В этом случае законодатель защищает законные интересы и общества, и личности в равной степени.
В комплекс медицинских вмешательств, выполняемых при обязательных медицинских осмотрах, практически всегда включается рентгенологическое обследование внутренних органов.
Согласно статьи 19 Закона РФ "Об использовании атомной энергии" (1995) и статьи 17 Закона РФ "О радиационной безопасности населения" (1995), право на принятие решения об использовании ионизирующего излучения в процессе получения медицинской помощи предоставляется исключительно гражданину или его законному представителю. По его требованию, медицинские работники обязаны предоставить полную информацию о величине планируемой и фактически полученной им дозы при обследовании или лечении.
Законодатель предусмотрел возможность отказа пациента от медицинской рентгенологической процедуры, однако, при проведении профилактических исследований с целью выявления заболеваний, опасных в эпидемическом отношении - отказ пациента исключается, и медицинские рентгенологические процедуры проводятся в обязательном порядке при относительно добровольном (вынужденном) согласии.
При прохождении периодического медицинского контроля во время работы, работник имеет право отказаться от обязательного медицинского осмотра или отдельных медицинских вмешательств, но законодатель обязывает работодателя, в этом случае отстранить работника от выполнения им предписанной трудовым договором работы.
Временным может быть отстранение работника, на период прохождения обязательного медицинского осмотра. Кроме того, работодатель имеет право временно перевести работника на другую работу, не связанную с опасностью для здоровья. Необходимо отметить, что обязательным условием перевода работника на другую работу является согласие самого работника на такой перевод.
Лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, если они могут явиться источником распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работой, должны быть временно переведены на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний.
При невозможности перевода или отказе работника от перевода, они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию. (Статья 33 Закона РФ "О санитарно-эпидемическом благополучии населения")
Работники, занятые на тяжелых работах с вредными и опасными условиями труда обязаны регулярно проходить обязательные медицинские осмотры. Работники, работающие в условиях повышенной опасности, обязаны проходить еще и обязательное психиатрическое освидетельствование не реже одного раза в пять лет.
Фактически без обязательного медицинского обследования работник не имеет право приступаться к работе по трудовому договору или подлежит отстранению от работы при выявлении угрозы для здоровья или жизни, как самого работника, его коллег, так и потребителей производимых товаров и услуг.
В этих случаях права гражданина на труд ограничиваются, и гражданин вынужден для реализации своих законных прав выполнить требования гражданского, уголовного, административного, санитарного, трудового законодательств. После выполнения требуемых условий, гражданин вновь приобретает в полном объеме свои законные права.
В случае возникновения эпидемий, массовых поражений или аварий, повлекших за собой причинение вреда работникам предприятия или сторонним лицам, наряду с работниками, работодатель также несет административную (статья 5.27 Кодекса РФ об административных правонарушениях), гражданскую (с. 1084 ГК РФ) и уголовную ответственность (с. 118 УК РФ) за допуск работника к работе без обязательного медицинского обследования.
Поэтому обязательные медицинские осмотры, связанные с опасными или вредными условиями труда следует относить к категории относительно добровольных (вынужденных) мер медицинского характера.
К относительно добровольным (вынужденным) мерам медицинского характера можно отнести и проведение медицинского освидетельствования водителя на состояние алкогольного или наркотического опьянения.
Основаниями для медицинского освидетельствования водителя являются:
- факт дорожно-транспортного происшествия;
- наличие у водителя признаков опьянения;
- заявление граждан об употреблении водителем спиртных напитков;
- признание самого водителя в употреблении спиртных напитков.
Освидетельствование водителя на месте, с применением индикаторной трубки "Контроль трезвости" либо других технических средств, должно проводиться в присутствии двух свидетелей. Водитель имеет право отказаться от медицинского освидетельствования на месте происшествия. В этом случае сотрудник милиции в присутствии двух свидетелей составляет протокол о нарушении правил дорожного движения, в котором указываются визуальные признаки опьянения и факт отказа нарушителя от медицинского освидетельствования.
Нарушитель может быть в принудительном порядке отправлен на освидетельствование в медицинское учреждение. В медицинском учреждении водитель также имеет право отказаться от медицинского вмешательства (медицинского освидетельствования), однако в соответствии со статьей 12.26 КоАП РФ: "Невыполнение законного требования сотрудника милиции о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения влечет за собой лишение права управления транспортным средством на срок от полутора до двух лет". Кроме того, транспортное средство (собственность гражданина) может быть принудительно эвакуировано на штрафную площадку.
Аналогичное наказание предусмотрено и при уклонении судоводителя или иного лица, управляющего судном, от прохождения в соответствии с установленным порядком медицинского освидетельствования на состояние опьянения - наложение административного штрафа в размере от десяти до пятнадцати МРОТ или лишение права управления судном на срок от одного года до двух лет. (Статья 11.9 КоАП РФ)
В редакции КоАП РФ, действовавшим до 2002 года, наказание было еще более суровым. За уклонение от освидетельствования помимо штрафа, водитель лишался права управления транспортным средством на срок от двух до трех лет, либо привлекался к исправительным работам на срок от одного до двух месяцев, либо подвергался административному аресту на срок до пятнадцати суток. В действовавшей до 2005 года редакции Кодекса РФ об административных правонарушениях срок лишения водительских прав был снижен до одного года. В настоящее время, за подобные правонарушения предусмотрено наказание в виде лишения водительских прав на срок от полутора до двух лет.
Таким образом, водитель транспортного средства, как и любой гражданин Российской Федерации, имеет право на добровольное информированное согласие, предваряющее любое медицинское вмешательство, в частности, медицинское освидетельствование, а так же на отказ от медицинского вмешательства.
В последнем случае, в соответствии с законом, он будет ограничен в своих правах на вождение любого транспортного средства в течение определенного законом срока (до двух лет), и на самостоятельное перемещение собственного транспортного средства, эвакуированного на штрафную площадку до оплаты назначенного штрафа.
В ситуации наличия угрозы карательных мер водитель вынуждается к предоставлению согласия на медицинское вмешательство, в частности медицинское освидетельствование для определения степени опьянения. Поэтому медицинское освидетельствование на состояние опьянения, выполняемое по законному требованию сотрудника милиции, должно быть отнесено к категории относительно добровольных (вынужденных) мер медицинского характера.
Иммунопрофилактика - это система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.
Проведение иммунопрофилактики - это комплекс медицинских вмешательств, которые должны проводиться исключительно при наличии добровольного согласия гражданина. С другой стороны, отказ гражданина от иммунопрофилактики может привести к развитию эпидемии, что затронет интересы других граждан и поставит под угрозу их благополучие.
Иначе говоря, иммунопрофилактика преследует своей целью защиту не только законных интересов отдельной личности, но и интересов окружающих лиц, и общества в целом.
При осуществлении иммунопрофилактики, как и при выполнении любого медицинского вмешательства, граждане имеют право на:
- получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях;
- профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством РФ;
Конечно, основным условием выполнения профилактических прививок является отсутствие медицинских противопоказаний.
В случае угрозы эпидемии государство за счет бюджетных средств, бесплатно для граждан, обеспечивает проведение профилактических мероприятий, включающих иммунопрофилактику.
При проведении прививок гражданам гарантировано:
- бесплатный медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками исключительно в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;
- бесплатное лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений;
(в Законе не указаны частные медицинские организации, хотя в соответствии с Законом РФ "О защите прав потребителей", организация, причинившая вред пациенту, обязана либо своими силами провести лечение возникших осложнений, либо компенсировать затраты на необходимое лечение, проведенное в другом медицинском учреждении.)
- социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений.
Иммунопрофилактика - это исключительно добровольное медицинское вмешательство, и это закреплено в статье 11 Закона РФ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней". Однако при наличии угрозы распространения опасных инфекционных заболеваний законодатель предусматривает ряд ограничительных мер для лиц, воспользовавшихся своим правом на отказ от профилактических прививок.
Так, отсутствие профилактических прививок влечет за собой следующие ограничения:
- запрет на выезд в страны, пребывание в которых требует конкретных профилактических прививок;
- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с риском заболевания и распространения инфекционных болезней.(5)
При осуществлении иммунопрофилактики законодатель четко определяет необходимость выполнения гражданином предписаний медицинских работников. Так, в случае отказа гражданин обязан в письменном виде подтвердить отказ от профилактических прививок. (Статья 5, часть 2 ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней")
Таким образом, законодатель, преследуя цель защиты общественных интересов: предупреждение распространения инфекционных заболеваний; создает ряд ограничений, вынуждающих граждан к участию в мероприятиях профилактического характера.
Безусловно, проведение иммунопрофилактики, как и любого другого медицинского вмешательства, требует предварительного информированного добровольного согласия дееспособного гражданина, родителей несовершеннолетних граждан или законных представителей недееспособных граждан.
Однако, предусмотренные законом ограничения свободы передвижения, права на работу, учебу, отдых, при сохранении всех других прав гражданина и человека, являются своего рода принуждением, и направлены на стимулирование осознания человеком необходимости и пользы проведения иммунопрофилактики.
Например, в статье 14 ФЗ "Об основах туристической деятельности в РФ", указано: "Туристы, предполагающие совершить путешествие в страну (место) временного пребывания, в которой они могут подвергнуться повышенному риску инфекционных заболеваний, обязаны проходить профилактику в соответствии с международными медицинскими требованиями".
Более того, в случае нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения, предусмотрена административная, гражданская, уголовная ответственность. Во имя общественного блага, благополучия окружающих людей, гражданин вынужден ограничить свою свободу выбора и выполнить требования закона.
В соответствии со статьей 6.3 КоАП РФ, нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, выполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, - влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одного до пяти минимальных размеров оплаты труда (МРОТ).
Согласно статье 236 Уголовного кодекса РФ: нарушение санитарно-эпидемиологических правил, в частности уклонение от карантинных мероприятий, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до двух лет. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок.
Согласно статье 57 Закона РФ "О санитарно-эпидемическом благополучии населения", статье 1064 Гражданского кодекса РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица вследствие нарушения санитарного законодательства, подлежит возмещению гражданином или юридическим лицом, причинившим вред, в полном объеме.
Таким образом, обязательные медицинские осмотры, медицинское освидетельствование на состояние опьянения при нарушении правил дорожного движения, иммунопрофилактику, госпитализацию, изоляцию, обследование и лечение при угрозе распространения инфекционных заболеваний и осуществлении ограничительных мероприятий (карантина), - следует отнести к медицинским мерам относительно добровольного (вынужденного) характера.
В целях соблюдения прав окружающих граждан и защиты общественных интересов, государство вынуждено выработать механизмы принуждения граждан к выполнению медицинских вмешательств, направленных на:
- предупреждение возникновения профессиональных и общих заболеваний, распространения инфекционных заболеваний и массовых отравлений, аварий и техногенных катастроф;
- на создание условий, препятствующих ухудшению экологической среды обитания и обеспечивающих благоприятные условия жизнедеятельности человека.
|
