Приложение №13
Формы представления результатов определения вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, максимально возможного количества потерпевших и уровня безопасности опасного объекта
Форма 13.1 Форма представления результатов определения максимально возможного количества потерпевших в результате аварии на опасном объекте
Наименование опасного объекта
| Владелец опасного объекта (страхователь)
| Максимально возможное количество потерпевших в результате аварии на опасном объекте
| Максимальное число физических лиц, жизни которых может быть причинен вред в результате аварии на опасном объекте, чел.
| Максимальное число физических лиц, здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на опасном объекте, чел.
| Максимальное число физических лиц, имуществу которых может быть причинен вред в результате аварии на опасном объекте, чел.
| Максимальное число физических лиц, которым может быть причинен вред в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате аварии на опасном объекте, чел.
| Максимальное число юридических лиц, имуществу которых может быть причинен вред в результате аварии на опасном объекте, ед.
| Nж
| Nз
| NИфл
| Nжд
| NИюл
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 13.2 Форма представления результатов определения вреда от аварии на опасном объекте
Наименование опасного объекта
| Владелец опасного объекта (страхователь)
| Составляющие вреда в результате аварии на опасном объекте
| Размер вреда жизни физических лиц, млн. руб.
| Размер вреда причиненного здоровью физических лиц, млн. руб.
| Размер вреда причиненного имуществу физических лиц, млн. руб.
| Размер вреда причиненного в связи с нарушением условий жизнедеятельности, млн. руб.
| Размер вреда причиненного имуществу юридических лиц, млн. руб.
| Общий (суммарный) вред от аварии, млн. руб.
| Сж
| Сз
| СИфл
| Сжд
| СИюл
| С
|
|
|
|
|
|
|
|
| Форма 13.3
Форма представления результатов определения уровня безопасности
опасного объекта
Наименование опасного объекта _________________________________________
Владелец опасного объекта ______________________________________________
Параметры
частных уровней безопасности
| Уровень безопасности
| низкий
| минимально приемлемый
| средний
| высокий
| 1 балл
| 2 балла
| 3 балла
| 4 балла
| 1. ТЕХНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА
| А. Оборудование опасного объекта
|
|
|
|
| Б. Обеспечение безопасности технологического процесса
|
|
|
|
| В. Выполнение предписаний Ростехнадзора
|
|
|
|
| Г. Соблюдение требований в области промышленной безопасности
|
|
|
|
| Д. Профессиональная подготовка персонала
|
|
|
|
| 2. ПОЖАРНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА
| А. Технические решения по обеспечению пожарной безопасности
|
|
|
|
| Б. Выполнение предписаний МЧС России (в области пожарной безопасности)
|
|
|
|
| В. Соблюдение требований в области пожарной безопасности
|
|
|
|
| 3. ГОТОВНОСТЬ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА К ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВОЗМОЖНОЙ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
| А. Резервирование систем обеспечения опасного объекта
|
|
|
|
| Б. Выполнение предписаний МЧС России (в области ГО ЧС)
|
|
|
|
| В. Соблюдение требований в области ГО ЧС
|
|
|
|
| Г. Силы и средства ликвидации аварии
|
|
|
|
| Д. Оповещение при авариях
|
|
|
|
| Е. Предотвращение постороннего вмешательства
|
|
|
|
| Суммарное количество баллов
|
|
|
|
|
Общая качественная характеристика уровня безопасности: (низкий, минимально приемлемый, средний, высокий)
|