Среднего профессионального образования
Скачать 0.76 Mb.
|
| Приложение 5 Лист сестринского обслуживания Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________________________________________
Подпись медицинской сестры Приложение 6 Министерство здравоохранения РС(Я) Государственное бюджетное образовательное учреждение Якутский базовый медицинский колледж КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА Выполнил(а) студент(ка) _______________________ (Ф.И.О.) Проверила преподаватель: _______________________ 2013 г. Сестринская карта стационарного больного Дата и время поступления _________________________________________ Дата и время выписки _____________________________________________ Отделение _______________________________________________________ Переведен в отделение ____________________________________________ Проведен койко-дней _____________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти Группа крови _______________ резус принадлежность_________________ Побочное действие лекарств _______________________________________ ________________________________________________________________ (назначение препарата, характер побочного действия)
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________ (область, район, населенный пункт, адрес родственников, № телефона)
____________________________________________________________________________________________________________________________ (для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности)
______________________________________________________________
через ____ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ I этап – обследование (сбор данных) 1. Субъективное обследование 1. Ф.И. больного _________________________________________________ ________________________________________________________________ возраст _________________________________________________________ Профессия, должность ____________________________________________ ________________________________________________________________ Семейное положение _____________________________________________ 2. Причина обращения 1) Мнение больного о своем состоянии ______________________________ ________________________________________________________________ 2) Ожидаемый результат __________________________________________ ________________________________________________________________ 3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники. Возможность пациента общаться: да, нет Речь: нормальная, отсутствует, нарушена Зрение: нормальное, снижено, отсутствует Слух: нормальный, нарушен, отсутствует 4. Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. История болезни: ______________________________________________ - когда началось __________________________________________________ - как началось ____________________________________________________ - проводимые исследования ________________________________________ - лечение, его эффективность _______________________________________ 6. История жизни: _______________________________________________ - условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) _______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ - условия труда, профвредности, окружающая среда ___________________ ________________________________________________________________ - перенесенные заболевания, операции ______________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ - гинекологический анализ (начало менст., болез., обильн., длит., посл.менст., кол-во беремен., аборты, дети, менопауза – возраст) ___________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) ______________________________ - отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно ___________________ - образ жизни (занимается ли спортом, увлечения, работа на участке) - социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение) - наследственность: (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, рак.заболевания, желудка, заболевания почек, щитовидной железы, аллергия (пищевая, на медикаменты), эпидемический анамнез (thc, вен.заболев., гепатит) _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ II этап – объективное обследование Физиологические данные
________________________________________________________________________
тугор, влажность _________________________________________________________ цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ___________________________ дефекты (пролежни) ДА НЕТ отеки ДА НЕТ лимфатические узлы: увеличены, не увеличены
деформация скелета: ДА НЕТ деформация суставов ДА НЕТ атрофия мышц ДА НЕТ мышечная сила __________________________________________________________ ________________________________________________________________________
изменение голоса: ДА НЕТ число дыхательных движений : _____________________________________________ дыхание: глубокое, порывистое дыхание ритмичное: ДА НЕТ характер одышки: экспираторное, инспираторная, смешанная
симметричность: ДА НЕТ кашель ДА НЕТ мокрота: ДА НЕТ характер мокроты: гнойная геморрагическая, серозная, пенистая) запах (специфичный) ДА НЕТ Аускультация легких: дыхание: везикулярное, жесткое хрипы: наличие, отсутствие ________________________________________________
PS (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность _________________ ________________________________________________________________________ Rcc ________________дефицит рs ________________________________ АД на двух руках ( левая, правая) Отеки ДА НЕТ Аускультация сердца: (на верхушке, только сердцебиение) ________________________ ___________________________________________________________________________ тоны: ясные, приглушенные, глухие шумы: наличие, отсутствие ДА НЕТ аритмия: ДА НЕТ
аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен глотание: нормальное, затрудненное съемные зубные протезы: ДА НЕТ язык (обложен) ДА НЕТ рвота ДА НЕТ характер рвотных масс _______________________________________________________ стул: оформлен, запор, понос, недержание примеси: кровь, слизь, гной Живот: обычной формы _____________________________________________________________ увеличен в объеме (метеоризм, асцит) __________________________________________ ассиметричен ДА НЕТ болезненность при пальпации ДА НЕТ напряжен ДА НЕТ аускультация живота (наличие перистальтики) ДА НЕТ
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», «пива») диурез ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ прозрачность ДА НЕТ
характер оволосения: мужской, женский распределение подкожной жировой клетчатки: мужское, женское видимое увеличение щитов.железы ДА НЕТ гинекомастия: ДА НЕТ
тремор: ДА НЕТ нарушение походки: ДА НЕТ парезы, параличи: ДА НЕТ чувствительность сохранена нарушена III. Основные потребности человека (нарушение) Нужное подчеркнуть: Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности обращаться, поклоняться, работать (играть, учиться). IV. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ V. Работа по карте сестринского процесса ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VI. Выполнение листа динамической оценки пациента Оценка принимаемого лекарства Ф.И.О. _________________________________________________________________________________________________ Диагноз ________________________________________________________________________________________________
Лист динамического наблюдения Ф.И.О. больного
|
Похожие:
 | Российской Федерации от 14. 06. 2013 г. №464 «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по... | | Письмо Управления учебных заведений среднего профессионального образования Минобразования России от 27. 05. 97 N 12-52-78ин/12-23... |
 | Рабочая программа профессионального модуля разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта по специальности... | | По реализации образовательной программы среднего общего образования в пределах освоения образовательных программ среднего профессионального... |
| Вкр) является формой итоговых аттестационных испытаний выпускников, завершающих обучение по программам подготовки специалистов среднего... | | Рабочая программа профессионального модуля разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (далее... |
| Рабочая программа профессионального модуля разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (далее... | | Рабочая программа производственной практики профессионального модуля разработана на основе Федерального государственного образовательного... |
| Программа преддипломной практики профессионального модуля разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта... | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Балтийский федеральный университет... |