Методические рекомендации для студентов по защите сестринской истории болезни: Сообщите где Вы проходили практику (название лпу, отделение)

Артериальное давление на обеих руках: левая ____130/80_______ правая ____135/85_______ 13. Желудочно-кишечный тракт: Осмотр полости рта и зева ______зев чистый, глотание не нарушено, кариозных зубов нет, _язык обложен белям налетом_____________________________________________________ (язык, зубы, десны, небо, акт глотания) Живот _______обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания_______________ ________________________________________________________________________________ (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме) Пальпация живота _____мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье______________________________________________________________________ 14. Мочевыделительная система: ___________________________________________________ Мочеиспускание ____свободное____________________________________________________ Наличие постоянного катетера, стомы ______отсутствует_____________________________ 15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) ___нет___________________ Экзофтальм __нет________________________________________________________________ 16. Нервная система: Сон ___прерывистый_____________________________________________________________ Нарушение походки ___ нет _______________________________________________________ Тремор ___ нет __________________________________________________________________ Парезы, параличи ____ нет ________________________________________________________ Вегетативная нервная система _____________________________________________________ __________________________ кожные покровы бледные_______________________________ ________________________________________________________________________________ (побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз) Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации ________________________________________________________________________________ Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований Дата. Вид анализа, исследования Результаты Диастаза мочи 10.04.11 г. 16 ед. Общий анализ мочи 11.04.11 г. Плотность – 1011, эрит. отсутс., лейкоциты – 4-5 в п/з Общий анализ крови 11.04.11 г. Hb – 92 г/л, Э = 3,0Х1012/л, L=10,0Х109/л, эозиноф. – 6, палоч. – 9, сегм., - 46, лимф. – 27, моноц. – 12, СОЭ – 35 мм/ч Биохимия крови 12.04.11 г. Мочевина – 8,3, креатинин – 93, общий билирубин – 13,0, глюкоза – 4,4, холестерин – 6,0 Кровь на RW 12.04.11 г. Отрицательно ЭКГ 13.04.11 г. Ритм синусовый правильный. Вертикальное расположение электрической оси сердца. Нельзя исключить умеренную гипертрофию левого желудочка. Hb крови 17.03.11 г. 100 г/л, (или подклеиваются, если это стационар, хоспис) ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Дата 10.04.11 г. Режим Общий Диета 5 Жалобы Боль в правом подреберье, тошнота Сон Прерывис- тый Аппетит Снижен Стул В норме Мочеиспускание В норме Гигиена Самост. Сознание Ясное Настроение Беспокой-ная Объём движений Не ограничен Кожа Чистая Пульс 92 АД 130/80 ЧДД 25 Пальпация живота Болезнен-ный Температура 37,00С 37,20С Осложнения при ведении лекар. ср. Отсутс. Посетители Муж, сын КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА Дата Проблемы пациента Цели ухода Планирование Реализация Оценка эффективнос-ти ухода 10.04.11г. Боль в правом подреберье Устранить боль к концу лечения 1. Обеспечить физический и психический покой. 2. Научить пациентку принимать положение облегчающую боль. 3. Сообщить врачу. 4. Выполнить назначения врача. 5. Наблюдать за состоянием пациентки. Независимая: 1. Научила пациентку принимать «позу плода» для облегчения боли. 2. Провела психопрофилактическую беседу. 3. Наблюдала за состоянием пациентки: жалобы, подсчет ЧДД, Ps, АД, t, внешний вид. Зависимая: Ввела в/м Sol. Analgini 50% - 2 мл однократно. Ввела глюкозо-новокоиновую смесь 400,0 в/в капельно 10-12.04.11 г. Боль устранена 17.04.11 г. М/с Рындина 10.04.11г Тошнота Пациентка отметит отсутствие тошноты через 5 дней. 1. Предложить пациентки полоскать рот раствором мяты. 2. Сообщить врачу. 3. Выполнить назначения врача. 4. Наблюдать за состоянием пациентки. Независимая: 1. Обеспечила полоскание полости рта каждые 2 часа раствором мяты, эвкалипта. 2. Наблюдала за состоянием пациентки: жалобы, подсчет ЧДД, Ps, АД, t, внешний вид. Зависимая: 1. Ввела церукал 2,0 мл в/м 10-14.04.11 г. 2. Обеспечила прием мезим-форте 3 раза в день во время еды с 10.04.11 г. ежедневно. Цель достигнута 15.04.11 г. М/с Иванова 10.04.11г Беспокойство по поводу госпитализации Пациентка адаптирует-ся к условиям стационара через три дня. 1. Провести беседу с пациенткой. 2. Познакомить пациентку с лечебно-охранительным режимом, распорядком дня, соседями по палате. Независимая: 1. Провела психопрофилактическую беседу с пациенткой. 2. Познакомила пациентку с лечебно-охранительным режимом, распорядком дня, соседями по палате. Цель достигнута 15.04.11 г. М/с Рындина Оценка принимаемых лекарственных средств Название Показания Фармаколо- ческое действие Способ приема, время Доза Эффективность действия Побочные эффекты Анальгин при боли обезболивание в/м 2,0 мл снижение боли отсутствуют Мезим-форте застой желчи ферментативное вместе с пищей 1 др. 3 раза уменьшение тошноты отсутствуют Церукал тошнота противорвотное в/м 2,0 мл уменьшение тошноты отсутствуют

Похожие:

	Учебно-методическое пособие для преподавателя и студента по оформлению... Утверждено к печати учебной частью Республиканского базового медицинского колледжа им. Э. Р. Раднаева		Правила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного... Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит
	Лпу, отделение Производственной практики студентов младших курсов для лечебного и медикопрофилактического факультетов		Рекомендации по составлению отчета по производственной практике Структура... ...
	Методические рекомендации по подготовке и защите выпускных квалификационных... Методические рекомендации предназначены для студентов, обучающихся по направлению		Правила заполнения истории болезни инфекционного больного (ребенка) Четкое заполнение каждого раздела истории болезни поможет субординаторам правильно оформить медицинскую документацию в детских инфекционных...
	Рекомендации для самостоятельной работы студентов лечебного факультета Методические рекомендации предназначены для са­мостоятельной работы студентов лечебного факультета над учебной историей болезни ребёнка....		Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской... Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории
	Методические рекомендации для студентов и преподавателей по выполнению,... Методические рекомендации для студентов и преподавателей по выполнению, оформлению и защите выпускной квалификационной (дипломной)...		Методические рекомендации по подготовке и защите курсовой работы... Методические рекомендации предназначены для студентов, обучающихся по направлению 080400