Методические рекомендации для студентов по защите сестринской истории болезни: Сообщите где Вы проходили практику (название лпу, отделение)
Скачать 346.64 Kb.
|
Иванова С ____Ближевская А.Н.__________________Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя___________________________Светлогорская ЦРБ_____________________________________ (Наименование лечебного учреждения) Дата и время поступления ___10 апреля 2011 г., 13.30_______________________________________ Дата и время выписки _________________________________________________________________Отделение __хирургическое___________ Палата _№6_______________________________________Переведён в отделение ________________________________________________________________ Проведено койко-дней _________________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови: __I (0)________________ Резус принадлежность _Rh +(положит.)_______________ Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов __отрицает______________________ _____________________________________________________________________________________ Для инвалидов род и группа инвалидности _______________________________________________
(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)
_______________________________________________________________________________ (вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)
(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение, __________детский сад №17, методист_____________________________________________
часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________
Субъективное обследование: 1. Причина обращения: __сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину_________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Жалобы пациента: ____сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3. Источники информации: ____направление скорой помощи____________________________ (пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.) 4. Дата заболевания (обострения) _10 апреля 2011 г.___________________________________ Причина: __прием жирной пищи,___________________________________________________ считает себя больной 2 года, когда стала ощущать дискомфорт после приема жирной и острой пищи, подобные приступ был год назад, ухудшение связывает с приемом жирной пищи, переедание, боль проходит самостоятельно, лекарственные препараты до настоящего приступа не принимала_________________________________________________ (последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей, при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений, что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние) 5. Перенесенные заболевания и операции: __ветряная оспа, краснуха____________________ ________________________________________________________________________________ 6. Аллергоанамнез: __отрицает____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.) 7. Наследственность: _мать – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, отец – умер в 58 лет от инсульта, ожирение по материнской линии____________________________________ (наличие у кровных родственников заболеваний) 8. Эпидемиологический анамнез: _____без особенностей_______________________________ ________________________________________________________________________________ (перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) 9. Вредные привычки: __ отрицает_________________________________________________ (курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)
________________________________________________________________________________ 11. Способность к самообслуживанию: __самостоятельно______________________________ ________________________________________________________________________________ (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.) 12. Взаимодействие с членами семьи: муж, двое детей – школьников, поддержка семьи полная__________________________________________________________________________ (состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет)) 13. Отношение к болезни, процедурам: ___адекватное_________________________________ ________________________________________________________________________________ Объективное исследование больного: А) Физические данные: 1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть) 2. Сознание: __ясное______________________________________________________________ 3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) 4.Телосложение: __правильное, избыточный вес______________________________________ 5. Рост: ____168 см______________ вес ____95 кг_____________________________________ 6. Тип конституции: __гиперстенический____________________________________________ 7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________ Цвет: __бледно розовые_ Тургор: ___в норме_________ Влажность: _влажные__________ Дефекты: ________отсутствуют________________________________________________ (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания указать характер и локализацию) 8. Зрение: последний осмотр глаз ______не помнит______ очки (есть, нет) _______________ Контактные линзы __нет__________________ пелена перед глазами ____да_______________ Двоение в глазах ____ нет ___________ воспаление ___отсутствует____________________ 9. Слух: ______нет_______________________________________________________________ (нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)
________________________________________________________________________________ (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) 11. Дыхательная система: изменение голоса _____нет__________ЧДД ____25 в мин._______ Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ____нет________________ Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______ _____________________________________________________________________________ Наличие и характер мокроты: __нет______________________________________________ 12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________ Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ___симметричный,_______ ритмичный, 92 в мин., полный, умеренного напряжения________________________________ |
Похожие:
 | Утверждено к печати учебной частью Республиканского базового медицинского колледжа им. Э. Р. Раднаева | | Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит |
| Производственной практики студентов младших курсов для лечебного и медикопрофилактического факультетов | | ... |
 | Методические рекомендации предназначены для студентов, обучающихся по направлению | | Четкое заполнение каждого раздела истории болезни поможет субординаторам правильно оформить медицинскую документацию в детских инфекционных... |
| Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы студентов лечебного факультета над учебной историей болезни ребёнка.... | | Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории |
| Методические рекомендации для студентов и преподавателей по выполнению, оформлению и защите выпускной квалификационной (дипломной)... | | Методические рекомендации предназначены для студентов, обучающихся по направлению 080400 |