Таблица 6
Схема ориентировочной основы действия при диагностике
кариеса эмали (поверхностного кариеса)
Этапы диагностики
|
Средства диагностики
|
Критерии самоконтроля
|
1
|
2
|
3
|
1. Выявите симптомокомплекс, характеризующий данное заболевание
|
|
|
Жалобы:
| Жалобы на боль отсутствуют |
Отсутствие болей ввиду
вовлечения в процесс
только поверхностных
слоев эмали, скрытые
кариозные полости
|
Кратковременная боль
от химических и температурных раздражителей при локализации полостей в пришеечной области.
Жалобы на эстетический недостаток – изменение цвета эмали
|
Возникновение боли
происходит за счет
раздражения
чувствительной зоны
дентино-эмалевого
соединения.
Связано с изменением структуры эмали
|
Анамнез
заболевания:
|
|
|
Продолжительность
заболевания
|
Несколько месяцев
|
Специфика данного
заболевания
|
Лечен ли зуб ранее
|
а) Ранее не лечен.
б) Зуб ранее лечен,
наличие кариозной
полости на поверхностях,
типичных для кариеса
|
Пациент обратился
впервые.
Изменение цвета или
выпадение пломбы,
остатки пломбировочного материала
|
Анамнез жизни,
аллергологический анамнез
|
Аналогично, как при кариесе эмали (в стадии пятна)
(см. табл. 5)
|
Объективное обследование (визуально-тактильный
метод):
|
|
Позволяет определить наличие, локализацию и размер очага поражения
|
Окончание таблицы 6
1
|
2
|
3
|
Внешний осмотр, осмотр полости рта
|
Аналогично, как при кариесе эмали (в стадии пятна)
(см. табл. 5)
|
Осмотр зуба:
|
|
|
Зондирование
|
Определяется поверхностный дефект, шероховатость при зондировании
|
Дефект связан с разрушением поверхностной зоны эмали
|
Глубина полости
|
Кариозная полость в пределах эмали
|
Зонд задерживается
|
Термодиагностика
|
Боль от температурных раздражителей при локализации полостей в пришеечной области
|
Боль кратковременная, прекращается после устранения раздражителя
|
Перкуссия зуба
|
Безболезненная
|
Отсутствие изменений
в тканях периодонта
|
Поставьте
предварительный диагноз
|
Формула зуба,
нозологическая форма
|
В соответствии
с классификацией
|
Проведите специальные методы обследования:
|
|
Объективный анализ оптической плотности тканей зуба (Kavo «Diagnodent»)
|
Проводится аналогично, как при кариесе эмали
(в стадии пятна) (см. табл.5)
|
Шелковой нити (для выявления скрытых кариозных поражений на контактных поверхностях зубов)
|
В межзубной промежуток вводится тонкая шелковая нить или флосс и пилящими движениями перемещается по контактной
поверхности исследуемого зуба
|
Повреждение (разволокнение) нити свидетельствует о наличии дефекта тканей зуба или пломбы
|
2. Проведите дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями по симптомам, не подтверждающим диагноз.
Поставьте окончательный диагноз
|
См. табл. 7
|
Таблица 7
Дифференциальная диагностика кариеса эмали (поверхностного кариеса)
Признаки
|
Кариес
эмали
(поверхностный
кариес)
|
Гипоплазия
(эрозивная
форма)
|
Флюороз
(деструктивная форма)
|
Кислотный
некроз
эмали
|
Сошлифовывание зубов (клиновидный дефект)
|
Время
возникновения
|
После прорезывания зуба
|
До прорезывания зуба
|
После прорезывания зуба
|
Жалобы
|
Протекает бессимптомно, боль возникает от химических, реже температурных и механических раздражителей при локализации полости в пришеечной области
|
На косметический
дефект
|
Чувство оскомины, боли от температурных
и химических раздражителей, повышенную
стираемость
|
Чаще
отсутствуют
|
Локализация
|
Типичная для кариеса
|
Нетипичная для кариеса
|
Может быть на любой
поверхности, чаще на вестибулярной и режущем крае фронтальных
зубов
|
В пришеечной области на вестибулярной поверхности
|
Вестибулярная поверхность, бугры премоляров и моляров, режущий край резцов
|
Поражаются все поверхности зубов
|
Характеристика дефекта
|
Дефект в пределах эмали, зонд задерживается, определяется шероховатость
|
Небольшие углубления
в виде ямочек или
бороздок с гладкой
поверхностью
|
Появляется убыль эмали с неровными фестончатыми краями, меловидного или серовато-матового цвета
|
Дефект эмали образован двумя плоскостями, сходящимися под углом (в виде клина), стенки гладкие,
блестящие
|
Таблица 8
Схема ориентировочной основы действия при лечении
кариеса эмали (в стадии пятна)
Средства и методики лечения
|
Продолжительность курса реминерализирующей терапии
|
1
|
2
|
Стадия белого пятна
|
Перед проведением лечебных манипуляций поверхность зуба должна быть тщательно освобождена от мягкого зубного налета
|
1. Аппликации 10% р-ром глюконата кальция по 20 мин. (с заменой тампонов каждые 5 мин.) ежедневно или через день
|
Курс 15-30 процедур
|
2. После каждой третьей аппликации 10% раствором глюконата кальция проводят аппликации 2-4% раствором фторида натрия по 3-5 минут. Вместо раствора фторида натрия можно использовать фторлак, фторсодержащие препараты Sol. Fluocali, Fluocal-gel, Профилак (Profilac), Белак-F (Belak-F), Бифлуорид 12, Вернидент и др., которые наносят на тщательно высушенную поверхность зуба. Не рекомендуется полоскать рот и принимать пищу в течение 2 часов
|
3-4 курса в год, до стабилизации процесса
|
3. Аппликации 1-3% раствором ремодента (Remodentum) по 15-20 минут, каждые 4-5 минут тампоны менять на новые.
Форма выпуска: порошок в полиэтиленовых пакетах по 3 г. Состав: комплекс ионов марганца, железа, цинка, меди, натрия, кальция, магния и фосфора. Порошок растворяют в 100 мл кипяченой или дистиллированной воды. Не полоскать рот и не принимать пищу в течение 2 часов
|
Кратность проведения - 2-3 раза в неделю,
15-20 процедур до стабилизации процесса
|
4. Метод Боровского-Волкова предполагает использование двухкомпонентного раствора, состоящего из 10% нитрата кальция и 10% кислого фосфата аммония. Последовательно проводят аппликации каждым из этих растворов по 3 минуты, в результате на поверхности эмали и в подповерхностном слое образуется брушит (CaHPO4*2H2O)
|
На курс 5-7 процедур
|
5. Комплекс «Ремогель» содержит аналогичные компоненты – гель № 1 и гель № 2. В поверхность эмали в течение 1 минуты втирают с помощью вращающейся щеточки каждый из гелей
|
Повторный курс
через 6 месяцев
|
6. Технология глубокого фторирования зубов (А. Кнаппвост, Германия) заключается в последовательном поквадрантном нанесении в течение 5 сек. эмальгерметизирующих жидкостей № 1 (силикат фтора) и № 2 (высокодисперсная гидроокись меди-кальция), в результате чего на поверхности тканей зуба образуются кристаллы фтористого кальция
|
Курс состоит из
2-3 процедур
с интервалом
1-2 недели
|
Окончание таблицы 8
1
|
2
|
7. Реминерализирующий препарат GC Tooth Mousse, содержащий систему Recaldent (СРР-АСР). СРР – фосфопептид казеина (Casein Phospho Peptide), полученный из коровьего молока, связывает ионы кальция и фосфата и сохраняет в виде аморфного фосфата кальция (Amorphous Calcium Phosphate). GC Tooth Mousse наносят на поверхность зубов зубной щеткой, с помощью вращающейся щеточки или каппы в течение 5 минут.
Аппликация с применением каппы: GC Tooth Mousse выдавить в каппу и зафиксировать ее на зубах верней или нижней челюсти на 3 минуты. После ее снятия пациенту не сплевывать и не глотать в течение последующих 1-2 минут, далее удалить излишки. Не принимать пищу в течение последующих 30 минут после аппликации
|
|
8. Аппликации реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals», содержащего глицерофосфат кальция, хлорид магния и ксилит, 1 раз в день, ежедневно, продолжительностью 15 минут (после предварительной чистки зубов). Не принимать пищу и не полоскать рот в течение 40-50 минут
|
Курс 1,5 месяца и более до исчезновения пятен
|
9. Электрофорез 2,5% раствора глицерофосфата кальция по 20 минут. После сеанса электрофореза не рекомендуется принимать пищу и полоскать рот в течение 2-х часов
|
На курс 10-15 процедур
|
Критерии самоконтроля: пятно может полностью исчезнуть (восстановится
естественный блеск эмали) или уменьшится его размер.
При окрашивании 2% раствором метиленового синего наблюдается уменьшение
интенсивности окрашивания или отсутствие окрашивания, что свидетельствует
о стабилизации процесса
|
Стадия пигментированного пятна
|
Наличие коричневого кариозного пятна
площадью 1,0-1,5 мм2
|
При отсутствии жалоб пациента лечения не требуется, проводится динамическое наблюдение
|
При увеличении площади коричневого кариозного пятна свыше 2 мм2 проводят иссечение участка путем препарирования с последующим пломбированием.
При наличии коричневого кариозного пятна, занимающего 1/3 и более проксимальной поверхности зуба, имеет место поражение твердых тканей по глубине, соответствующей кариесу дентина (полости средней глубины)
|
Пятно иссечено, сформирована кариозная полость, анатомическая форма зуба восстановлена пломбировочным материалом. Лечение проводится как при среднем кариесе (см. тему «Средний кариес»)
|
Таблица 9
Схема ориентировочной основы действия при лечении кариеса эмали
(поверхностного кариеса)
Этапы лечения
|
Средства лечения
|
Критерии
самоконтроля
|
1
|
2
|
3
|
1. Обезболивание по
показаниям (премедикация, аппликационная,
инфильтрационная или проводниковая анестезии, электрообезболивание)
|
Анестетики группы амидов: артикаина (ультракаин, септанест),
лидокаина (ксилокаин,
ксилестезин),
мепивакаина (скандикаин, скандонест и др.).
Работа прерывистая, острыми борами, скоростными бормашинами, центрированными наконечниками
|
Отсутствие болевого симптома при препарировании
|
2. Препарирование
кариозной полости
|
|
|
а) раскрытие и расширение кариозной полости
|
Работа турбинным наконечником фиссурными и шаровидными борами с алмазным покрытием
|
Безболезненность при механической обработке.
Создание хорошего доступа и обзора полости.
Отсутствие нависающих краев эмали
|
6) удаление деминерализованных тканей (эмали)
|
Удаляют при помощи шаровидного и фиссурного боров
|
Создание хорошего доступа и обзора полости
|
в) формирование полости
с целью хорошей фиксации пломбировочного материала
|
Выполняют фиссурными, обратноконусными борами
|
Вид полости в зависимости от локализации согласно принципам препарирования
|
г) обработка краев кариозной полости с целью предупреждения рецидива
кариеса
|
Алмазным бором сошлифовывают неровные края полости, проводят финирование эмалевого края.
При пломбировании композитными материалами край эмали скашивают под углом 45о
|
Эмалевый край ровный
|
3. Медикаментозная
обработка и высушивание твердых тканей зуба
|
0,06% раствор хлоргексидина, воздух
|
Отсутствие опилок, сухая полость
|
Окончание таблицы 9
1
|
2
|
3
|
4. Пломбирование
|
Стеклоиономерные цементы, композитные материалы химического и светового отверждения (выбор материала зависит от локализации полости)
|
Восстановление
анатомической
формы зуба
|
5. Шлифование и
полирование пломбы
|
Алмазным бором (последовательно красное, желтое, белое кольцо) сошлифовываются излишки пломбировочного материала.
Полирование карбидными 12- и 30- насечковыми борами, полировочными головками, дисками с применением полирующих паст (в зависимости от пломбировочного материала).
Полирование проводят на небольших оборотах
|
Пломба блестящая, гладкая, зонд скользит от эмали к пломбировочному материалу, не задерживаясь.
Соответствует по цвету тканям зуба
|
6. В некоторых ситуациях производится сошлифовывание эмали с последующим проведением ремтерапии
|
Алмазным бором с желтым или белым кольцом, финирами с последующей полировкой полировочными головками, дисками с применением полирующих паст. Аппликации реминерализующими препаратами по схеме (см. табл. 5)
|
После сошлифовывания зонд не задерживается.
Поверхность очага
поражения гладкая
|
Примерная запись медицинской карты стоматологического больного Кариес эмали (в стадии пятна)*
Дата. Жалобы: на появление чувства оскомины при приеме кислой пищи, появление белых пятен на фронтальных зубах верхней челюсти.
Развитие заболевания: пятна появились несколько месяцев назад, беспокоит косметический дефект.
Объективно: 12, 11, 21, 22 (формулы зубов) – в пришеечной области на вестибулярной поверхности имеются меловидные пятна с нечеткими контурами, гладкие, безболезненные при зондировании, окрашиваются 2% раствором метиленового синего в голубой цвет. Реакция на температурный раздражитель отсутствует.
Диагноз: 12, 11, 21, 22 – кариес эмали (кариес в стадии пятна).
Лечение: поверхность 12, 11, 21, 22 зубов освобождена от мягкого зубного налета, аппликация 10% раствором глюконата кальция на 20 минут.
Проведено гигиеническое обучение, даны рекомендации по выбору средств гигиены полости рта.
Назначена реминерализующая терапия: аппликации (15–20 сеансов) 10% раствора глюконата кальция или электрофорез (10–15 сеансов) 2,5% раствора глицерофосфата кальция и каждую третью процедуру аппликация 1% раствора фтористого натрия или покрытие пятен фторлаком.
Назначен на прием (число).
Подпись врача
Примечание.* Запись в виде «дневника» при повторных обращениях пациента в течение календарного года.
Кариес эмали (поверхностный кариес)
Дата. Жалобы на кратковременные боли при приеме сладкой пищи в области 38 зуба.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ОРВИ 1 раз в 2–3 года.
Вредных привычек не отмечает.
Зубы чистит регулярно утром после приема пищи, вечером перед сном, движения зубной щетки в вертикальном направлении.
Аллергологический анамнез: благоприятный со слов пациента.
Развитие настоящего заболевания: 38 зуб ранее не лечен, чувствительность к сладкому появились около 1 месяца назад.
Данные объективного обследования, внешний осмотр. Общее состояние удовлетворительное, кожный покров чистый, обычной окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Движение в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) в полном объеме. Красная кайма губ типичной окраски.
Осмотр полости рта: осмотр всех зубов и регистрация зубной формулы, определение прикуса.
38 зуб – на щечной поверхности в пришеечной области дефект твердых тканей в пределах эмали V класса по Блэку, зонд задерживается (края дефекта шероховатые). Зондирование дна и стенок кариозной полости, перкуссия зуба безболезненные. Реакция на температурные раздражители кратковременная. Показатели ЭОД – 5 мкА.
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков, неба: слизистая оболочка полости рта бледно – розового цвета, влажная блестящая. Глубина преддверия рта 1,0 см. Уздечки губ и языка прикрепляются в типичных местах, уровень прикрепления в пределах нормы. Упрощенный индекс гигиены полости рта по Green-Vermillion 0,83 балла.
Диагноз: 38 зуб – кариес эмали (поверхностный кариес).
План обследования и лечения:
1. Гигиеническое обучение.
2. Лечение 38 зуба.
Лечение: под проводниковой анестезией Sol. Ultracaini 2% – 1,7 ml проведено препарирование кариозной полости 38 зуба, медикаментозная обработка Sol. Chlorhexidini 0,05%, высушивание, анатомическая форма восстановлена «Charisma», шлифовка и полировка пломбы.
Даны рекомендации по выбору средств гигиены полости рта.
Назначен на прием (число).
Подпись врача.
4. Вопросы для самоконтроля
1. Схема обследования стоматологического больного.
2. Назовите основные и дополнительные методы диагностики кариеса эмали.
3. Этиология, патогенез кариеса зубов.
4. Классификации кариеса зубов.
5. Зоны изменений в эмали при кариесе в стадии пятна, патологическая анатомия поверхностного кариеса.
6. Клиника кариеса эмали.
7. Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса эмали.
8. Лечение кариеса эмали, методы и средства реминерализирующей терапии.
9. Средства для реминерализации эмали.
5. Вопросы и задания для самостоятельной работы
51.. Выполнить задания в тестовой форме:
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
выберите один или несколько правильных ответов
1. ПРОНИЦАЕМОСТЬ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ ПРИ КАРИЕСЕ В СТАДИИ ПЯТНА
снижается
повышается
не изменяется
то снижается, то повышается
снижается незначительно
2. ПРИ КАРИЕСЕ В СТАДИИ ПЯТНА В ПОЛЯРИЗАЦИОННОМ МИКРОСКОПЕ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ В ВИДЕ
овала
круга
трапеции
треугольника
квадрата
3. ПРИ КАРИЕСЕ В СТАДИИ ПЯТНА НАИБОЛЬШЕЕ ИЗМЕНЕНИЕ МИКРОТВЕРДОСТИ ЭМАЛИ НАБЛЮДАЕТСЯ
в наружном слое
в подповерхностном слое
одинаковое снижение в наружном и подповерхностном слоях
одинаковое повышение в наружном и подповерхностном слоях
в глубоких слоях эмали
4. В МКБ-10 ВЫДЕЛЯЕТСЯ
кариес в стадии пятна
кариес поверхностный
кариес эмали, дентина, цемента
кариес средний
кариес глубокий
5. ПЯТНО ПРИ КАРИЕСЕ ОКРАШИВАЕТСЯ
раствором эритрозина
2% водным раствором метиленового синего
5% спиртовым раствором йода
1% раствором йодинола
раствором Шиллера-Писарева
6. МЕТОД ВИТАЛЬНОГО ОКРАШИВАНИЯ ВЫЯВЛЯЕТ ОЧАГИ ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ ЭМАЛИ ПРИ
эрозии эмали
кариесе в стадии белого пятна
клиновидном дефекте
гипоплазии
кариесе в стадии пигментированного пятна
7. КАРИЕС В СТАДИИ ПЯТНА ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С
1) эрозией
2) гипоплазией
3) клиновидным дефектом
4) кариесом дентина
5) патологической стираемостью
8. ДИАГНОЗ КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ ПЯТНА СТАВЯТ НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ
зондирования поверхности пятна
электроодонтодиагностики
рентгенодиагностики
зондирования поверхности пятна, высушивания и окрашивания
только визуального осмотра
9. К III КЛАССУ ПО КЛАССИФИКАЦИИ БЛЭКА ОТНОСИТСЯ КАРИОЗНАЯ ПОЛОСТЬ
в фиссурах моляров
на контактной поверхности моляров
в пришеечной области моляров
на контактной поверхности клыков
на контактной поверхности премоляров
10. КАРИОЗНАЯ ПОЛОСТЬ В ФИССУРЕ НА ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ 17 ЗУБА ОТНОСИТСЯ ПО КЛАССИФИКАЦИИ БЛЭКА К КЛАССУ
I
II
III
IV
V
11. КАРИОЗНАЯ ПОЛОСТЬ НА КОНТАКТНОЙ ПОВЕРХНОСТИ МОЛЯРОВ ОТНОСИТСЯ ПО КЛАССИФИКАЦИИ БЛЭКА К КЛАССУ
I
II
III
IV
V
12. ПРИ ПОВЕРХНОСТНОМ КАРИЕСЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
белое пятно
полость в пределах эмали
полость в пределах эмали и дентина
пигментированное пятно
полость в пределах дентина
13. ПРИ КАРИЕСЕ ЭМАЛИ (ПОВЕРХНОСТНОМ КАРИЕСЕ) ПАЦИЕНТА БЕСПОКОИТ БОЛЬ
приступообразная
ночная
от температурных и химических раздражителей,длительная
самопроизвольная
от химических раздражителей, проходящая после их устранения
14. ЦЕЛЬЮ ФОРМИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ
восстановление анатомической формы зуба
восстановление функции зуба
создание контактного пункта
создание условий для фиксации пломбы
удаление некротизированного дентина
15. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАЧЕСТВА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
штопфер, зонд
зонд, зеркало
гладилка, зонд
пинцет, зеркало
пинцет, зонд
5.2. Клинические ситуационные задачи:
5.2.1. Пациент Н., 29 лет. Жалуется на появление на зубах белых пятен, которые заметил 2 месяца назад. Объективно: на вестибулярной поверхности в пришеечной области 12, 11, 21, 22 имеются белые пятна с «размытыми» контурами, гладкие при зондировании.
Задания:
1). Выберите из условия задачи данные, подтверждающие диагноз.
2). Укажите характер деминерализации при данном заболевании.
3). Назовите дополнительные методы исследования, подтверждающие диагноз.
4). Поставьте диагноз.
5). Назовите лекарственные средства, необходимые для лечения данной патологии.
5.2.2. При обследовании пациента П. 23 лет в пришеечной области 35, 36 обнаружены матовые пятна с нечеткими контурами, обильный мягкий зубной налет. Пятна окрашиваются 2% раствором метиленового синего.
Задания:
1). Назовите заболевание, которому соответствует клиническая ситуация.
2). Дайте определение процессу, происходящему в твердых тканях зуба.
3). Укажите методы обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
4). Поставьте диагноз.
5). Предложите план лечебных мероприятий при данном заболевании.
5.2.3. Пациент К., 20 лет жалуется на боль в течение 1 месяца при приеме сладкой пищи в области передней группы зубов верхней челюсти. Объективно: в области фронтальной группы зубов верхней челюсти обильный зубной налет, после его удаления в пришеечной области 11, 21 определяются неглубокие кариозные полости в пределах эмали.
Задания:
1). Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.
2). Укажите класс кариозных полостей по Блэку.
3). Расскажите об основных методах обследования и предполагаемых результатах.
4). Поставьте диагноз.
5). Назовите пломбировочные материалы, используемые для лечения.
5.3. Выписать рецепты лекарственных препаратов для:
- реминерализации твердых тканей зубов
- антисептической обработки кариозных полостей.
|
