Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте
Скачать 3.13 Mb.
|
| Патологическая убежденность в распространении неприятных запахов. | Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте Коркина М.В. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нет надобности говорить о том, какое громадное значение имеет раннее распознавание болезни. Это в полной мере относится и к заболеваниям, проявляющимся синдромом дисморфомании, тем более, что больные с этим синдромом чрезвычайно склонны к диссимуляции. Ввиду этого, а также в связи с другими особенностями рассматриваемого синдрома больные с патологической убежденностью в каком-то физическом дефекте чаще всего попадают под наблюдение психиатров далеко не сразу. Между тем раннее наблюдение психиатра необходимо не только по чисто медицинским показаниям (наличие психического расстройства), но нередко (ввиду склонности таких больных к суицидальным намерениям) и по так называемым жизненным показаниям. Все это делает очень важным как можно более раннее диагностирование. Существенным объективным признаком является, во-первых, своеобразное поведение больных: они уединяются, избегают общества, перестают посещать занятия в школе или институте. В связи с этим весьма вероятно, что какая-то часть больных с психопатологическими нарушениями, описываемыми как «фобия школы» или «фобия колледжа» [Ковалев В. В., 1979; Takagi R., 1963; Hodgman С., Braman A., 1965; Berg I., Butler A., Hall G., 1976 и др.], относится именно к больным с убежденностью в физическом дефекте. В некоторых случаях распознаванию имеющихся расстройств может помочь творчество больных и особенно их рисунки, отражающие «больную» тему; в этих рисунках больные изображают глаза, нос, уши, губы (ту часть тела, которая, по их мнению, имеет уродливое строение) чаще всего в «идеальном» виде. У ряда больных рисунок той или иной части тела был представлен многократно повторяемыми стереотипными изображениями, иногда при этом прилагался и «математический расчет нарушения пропорций». Наряду с основной симптоматикой анализ творчества больных может иметь определенное диагностическое значение [Карпов П. И., 1926; Гиляровский В. А., 1954; Бабаян Э. А., Морозов Г. В., Морковкин В. М., Смулевич А. Б., 1982; Jakab J., 1956; Rennert, 1965; Tyszkiewicz M., 198«0 и др.], что в полной мере относится и к больным с синдромом дисморфомании. В наших наблюдениях имеет место и объективно отмечаемая психопатологическая симптоматика, обнаружение которой очень существенно для правильной диагностики. Это так называемые симптом зеркала и симптом фотографии. Ввиду их клинической значимости остановимся на характеристике каждого из них в отдельности. | | |
| Симптом зеркала | Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте Коркина М.В. | |
| Еще Е. Morselli (1894), описывая больных с дисморфобией, отмечал, что «все они целый день стоят перед зеркалом и смотрят, осталось ли их лицо точно таким же, как всегда, не сдвинулся ли их нос, не уменьшился ли лоб и т. д.». Несколько позднее Е. Mendel (1904) упоминает о том, что при рассматривании себя в зеркале «контуры собственного тела принимают иногда для больного иную форму». Первой специальной работой на эту тему является исследование P. Abely (1930). В статье «Симптом зеркала при психозах и более специально при деменции прекокс» автор, указывая, что почти одновременно и независимо от него этот феномен в рамках той же самой деменции прекокс охарактеризовал A. Delmas, относит симптом зеркала к числу «малых признаков раннего слабоумия» и подчеркивает, что часто это лишь внешнее выражение переживаний больного, тщательно им скрываемых. Помимо раннего слабоумия (из 30 больных у 22), P. Abely описал этот симптом еще у 6 больных с пресенильной меланхолией, у одного — с «хронической манией» и у одного больного психастенией с «явлениями навязчивости». Автор считает, что этот симптом более характерен для мужчин. P. Abely указывает, в частности, что этот симптом может появиться при наличии нарушений восприятия и неприятных ощущений, вызванных кажущимися изменениями тела. Вскоре после P. Abely специальную работу этой теме посвятил П. А. Останков (1934), также считавший симптом зеркала характерным для начала раннего слабоумия, когда он имеет большое значение — и диагностическое, и практическое. Подчеркивая возникновение симптома зеркала в начальном периоде болезни, П. А. Останков отмечает, что этот симптом «большей частью здесь связан с ипохондрическими бредовыми идеями об изменении собственного тела, происходящем то от мнимого заражения сифилисом, то от изменения строения лица от непонятных для больных причин»1. Описывая здесь по сути бред физического недостатка, П. А. Останков не дает ему лишь соответствующего определения. Следующей работой, специально посвященной симптому зеркала, была статья Н. Knoos (1937). Суммируя литературные данные, автор отмечает наиболее частое описание симптома зеркала в начальной стадии шизофрении и исчезновение его в «стационарной стадии». Сама Н. Knoos, подчеркивая стойкость симптома зеркала, не считает его специфичным симптомом для какого-то определенного психического заболевания. В то же время автор говорит о значимости этого симптома, на который «не обращают надлежащего внимания». Многие авторы, дававшие клиническую характеристику собственно дисморфофобии, попутно описывали и симптом зеркала [Резник Р. И., 1935; Новлянская К. А., 1960; Коркина М В., 1961; 1979; Вагина Г. С., 1966; Морозов П. В., 1977; Dosuzkov В., 1962; Finkelstein В., 1963; Szydik H., Hrynkiewicz L., 1964; Alliez J., Robion M., 1969; и др.]. По нашим данным, симптом зеркала является очень частым феноменом (нами он отмечен у 78 % наблюдаемых больных) при патологической убежденности в наличии какого-то физического недостатка. Больные не только много времени уделяют подробному рассматриванию своего «дефекта», но и стараются «подыскивать» наиболее удачное, по их мнению, выражение лица, соответствующую позу или походку, чтобы по возможности скрыть свой мнимый недостаток или сделать его менее заметным. Так, больной с убежденностью в наличии «безобразно впалых щек» надувал их перед зеркалом; другой больной, считавший, напротив, что у него «уродливо выпирающие» щеки, старался их втягивать. Подобное «целенаправленное» гримасничанье можно было отметить и в ряде других наблюдений. Многие больные подробно изучают свое лицо еще и для того, чтобы «лучше уяснить себе», какая именно «коррекция» им требуется и как ее лучше осуществить. Обращаясь затем к хирургам, они подчас описывают самым подробным образом, какую складку кожи им следует подрезать, какой именно формы нос сделать и т. д. Так, больной с убежденностью в наличии «уродливых жирных Щек» слепил из пластилина головку и принес ее «для образца» в Институт косметологии, заявив при этом, что в результате тщательного изучения своего лица в зеркале он «в деталях» знает, какой у него недостаток и как его надо исправить. Некоторые больные не могут вообще находиться без зеркала, носят его всегда с собой и даже ночью кладут под подушку, а иногда и на работе не расстаются с ним, как было, например, с больным Ж., по специальности слесарем, который, по заявлению мастера, «все время в одной руке держал инструмент, в другой — зеркало». Не имея возможности постоянно рассматривать себя в зеркале, многие больные стараются использовать для этого любую сколько-нибудь отражающую поверхность — стекло витрины, книжного шкафа или телефонной будки, никелированную крышку сахарницы, чайник и т. д. Многие больные специально рассматривают себя при разной погоде, при различном освещении (в пасмурную погоду, в дождь, на солнце, в сумерках, при электрическом освещении различной интенсивности и т. д.), чтобы знать, когда именно их «физический недостаток» наиболее заметен и как им, будучи среди людей, «выгоднее» в зависимости от освещения сесть или встать. При патологической убежденности в наличии физического уродства мужчины или юноши рассматривают себя в зеркале не реже, а подчас и гораздо более тщательно, чем девушки или женщины. Вместе с тем следует помнить, что чрезвычайная склонность больных с синдромом дисморфомании к диссимуляции распространяется и на симптом зеркала, благодаря чему такие больные чаще всего стараются рассматривать себя украдкой, тайком от окружающих, в те периоды, когда, как они полагают, никто на них не смотрит. Так же неохотно они сознаются в этом. Именно поэтому при собирании анамнеза необходимо расспрашивать о симптоме зеркала самым активным и настойчивым образом не только больных, но особенно их близких родственников. Помимо положительного симптома зеркала, у части больных с патологической убежденностью в наличии физического уродства можно было, напротив, отметить резко негативное отношение к зеркалу. Эти больные самым тщательным образом избегали даже мимолетного взгляда в зеркало, чтобы, по выражению одной из них, «не видеть лишний раз свой нос бабы-яги во всей красе». Они требовали убрать из дома все зеркала, отворачивались от любой отражающей поверхности, старались как можно реже шить или покупать новую одежду, чтобы не было лишнего повода стоять перед зеркалом и «видеть свою образину». Такой отрицательный симптом зеркала, встречаясь и у больных пубертатного и юношеского возраста, все же более характерен для лиц старшего возраста. Г. С. Вагина (1977), изучая особенности бреда физического недостатка у больных позднего возраста (от 50 до 75 лет), отметила у них отрицательный симптом зеркала. По нашим наблюдениям, симптом зеркала особенно часто встречается у больных с синдромом дисморфомании на первых этапах заболевания, когда наиболее ярко выражены идеи отношения и стремление «исправить недостаток». Необходимо отметить, что симптом зеркала нуждается в отграничении от так называемого рефлекторного симптома зеркала — стремления к рассматриванию себя в зеркале, которое имеет место у слабоумных больных, пассивно привлекаемых видом зеркальной поверхности, равно как и других блестящих поверхностей. Сюда относится рефлекторный симптом зеркала, описанный П. А. Останковым (1934) у больных с паралитическим слабоумием, симптом зеркала, отмечаемый у больных сенильной деменцией [Knoos H., 1937] или болезнью Альцгеймера [Mayer-Gross W., Slater E., Roth M., 1960]. Для дифференциации с подобным феноменом симптом зеркала, имеющий прямое отношение к синдрому дисморфомании, было бы более целесообразно называть по имени авторов, впервые описавших его, симптомом Абели — Дельма. | | |
| Симптом фотографии | Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте Коркина М.В. | |
| У многих больных наряду с симптомом зеркала отмечался феномен, описанный нами впервые [Коркина М. В., 1959], который можно назвать «симптомом фотографии». В этих случаях больные, добиваясь косметической операции, как неопровержимое доказательство «уродства» предъявляют собственную фотографию, уверяя, что именно «в статическом виде» их «дефект» гораздо отчетливее выражен и поэтому наиболее заметен. По этим же мотивам некоторые больные упорно отказываются от фотографирования даже на необходимые документы, «чтобы не запечатлевать своего безобразия», испытывая из-за этого множество неудобств. Так, один больной, несмотря на многочисленные штрафы, все-таки отказывался от получения паспорта в связи с необходимостью фотографироваться; другая больная наклеила на студенческий билет фотографию своей сестры; третья, также из-за страха перед фотографированием, приложила к важному служебному документу уже выцветший снимок многолетней давности. При невозможности отказаться от фотографирования (например, при групповом фотографировании после окончания школы) больные прибегают к различным уловкам: стараются спрятаться за кого-либо, специально двигаться, чтобы «лицо вышло смазанным», в случае же четкого изображения своего лица замазывают его или вырезают. Однако откровенны и в этом отношении больные чаще всего только с косметологами: именно им они приносят иногда целую пачку фотографий, чтобы «убедить в своей правоте» и добиться желаемого оперативного вмешательства. Несколько фотографий различной давности больные приносят в том случае, если связывают «появление уродства» с каким-нибудь периодом своей жизни. Например, считая, что «уродство» появилось в 8—9-м классе, а раньше лицо было «как у всех» или даже «очень красивое», такие больные специально приносят фотографические снимки разных лет, чтобы показать, «что было и что стало». Констатируя у многих наблюдаемых нами больных симптом фотографии, мы в то же время не нашли в литературе описания подобного отношения к своим фотографиям у больных с синдромом дисморфомании. В вышедшей в 1956 г. работе Н. Faure (1956) «Бредовое искажение собственного образа», являющейся, по выражению Н. Еу (1956), «богатой жатвой фактов», представлены различные варианты отношения больных к своему образу, к своей фотографии. Отмечая, что «испытание фотографией» имеет практическое значение, в частности, для «раскрытия невысказанного бреда», автор в основном разбирает три вида реакции больного на свое фотографическое изображение: высказывание идей колдовства, одушевление изображения (вера в анимизм) и «отнятие жизни от образа» путем фотографирования. Ничего подобного тому, что мы наблюдали у наших больных (твердая убежденность, что фотографический снимок обнаруживает «уродство» еще в большей степени, чем обычное рассматривание лица, и «фиксирует на долгие времена»), нам в этой обширной работе обнаружить не удалось. Несмотря на то что автор описывает одну больную, которая противопоставляла свои прежние фотографии настоящим и находила заметные изменения, Н. Faure никаких объяснений этому факту не дает и тем более никак его не связывает с дисморфоманией. О страхе «быть сфотографированным» (так же, как «быть увиденным») у больных с «дисморфической тревогой» в последнее время писали М. Peruchon, J. — M. Destruhaut, J. — M. Legar (1981). Ввиду того что больные с симптомом фотографии очень откровенны только с косметологами, активного вмешательства которых добиваются, и значительно менее откровенны с психиатрами, для выявления этого симптома, так же как и для обнаружения симптома Абели — Дельма, необходимо самое активное расспрашивание в этом направлении не только больных, но и их близких. | | |
| Синтропия синдрома дисморфомании с другими психопатологическими расстройствами | Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте Коркина М.В. | |
| Известно, что в психопатологии существует определенное «содружество» или, наоборот, взаимоисключаемость различных синдромов, иными словами, их синтропия, дистропия или нейтральность одного синдрома по отношению к другому. Это особенно демонстративно было показано О. В. Кербиковым (1947) при статистической обработке историй болезни 11 186 больных. Мы могли отметить «содружество» синдрома дисморфомании с такими явлениями, как деперсонализация, сенестопатии и определенные патологические черты характера. Ввиду различной нозологической принадлежности наблюдаемых нами синдромологических «альянсов» остановимся на каждом из них в отдельности. | | |
| Синдром дисморфомании и психопатизация личности | Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте Коркина М.В. | |
| Независимо от нозологической принадлежности синдрома дисморфомании отмечается определенная его синтропия с патологическими чертами характера (при патологической убежденности в наличии физического уродства такая синтропия отмечалась у 73 % больных, при болезненной уверенности в распространении неприятных запахов —у 57,7 %). В этом синдромологическом сочетании, несколько схематизируя, можно отметить альтернативную закономерность: либо синдром дисморфомании возникал на фоне уже имеющихся патологических черт характера, а еще чаще — при акцентуации его, либо психопатизация наступала позже, присоединяясь через тот или иной промежуток времени к синдрому дисморфомании. Как в первом, так и во втором вариантах патогенетические механизмы могут быть различными в зависимости от нозологической принадлежности синдрома. В группе больных с пограничными психическими расстройствами эго может быть либо патологическое сверхценное реагирование больного на имеющийся незначительный физический дефект, либо психогенно обусловленное психопатическое развитие личности. В клинике шизофрении возникновение психопатоподобного состояния имеет совершенно иные механизмы: в одних случаях — это лишь временная реакция процессуального характера, звено в последовательной смене синдромов, этап, предшествующий дисморфомании или возникающий на ее фоне, либо сменяющий ее, в других (при особенно грубой и резко выраженной картине психопатоподобного поведения) — проявление шизофренической негативной и уже стойкой симптоматики. Более подробно на нозологических особенностях синдромальной синтропии мы остановимся в соответствующих главах, здесь же лишь подчеркнем клинически четко выраженное родство синдрома дисморфомании с патологическими чертами личности. | | |
| Синдром дисморфомании и деперсонализация | Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте Коркина М.В. | |
| Содружество этих психопатологических феноменов мы на нашем материале наблюдали только в клинике шизофрении и всегда в определенном порядке: деперсонализационные явления (образно называемые в последнее время «синдромом Алисы в стране чудес») присоединялись позже, хотя и через разный промежуток времени — от нескольких месяцев до нескольких лет. Синтропию синдрома дисморфомании и деперсонализации у больных шизофренией можно было отметить в 28 % наблюдений при убежденности в «уродстве» и в 5,2 % наблюдений— при уверенности в «распространении запахов». Степень выраженности самих деперсонализационных расстройств была различной — от мимолетных жалоб до стойких нарушений самосознания. При этом больше чем у половины больных (57,5 %) деперсонализационные нарушения сочетались с дереализационными, что, как известно, бывает весьма нередко. Еще в клинических наблюдениях отоларинголога М. Krishaber (1872, 1873), описанных им под названием цереброкардиальной невропатии, наряду с теми явлениями, которые позднее получили определение деперсонализационных расстройств [L. Dugas, 1898], дана характеристика и своеобразных расстройств перцепции, позднее названных дереализацией [Е. Mapother, W. Mayer—Gross — цит по W. Mayer—Gross, 1935; W. Mayer—Gross, Slater E., Roth M., 1960]. В работе L. Dugas, автора термина деперсонализация, по сути вместе с ней описана также и дереализация, но без какого-либо терминологического определения. С появлением деперсонализации нередко можно было отметить своеобразную динамику, определенное колебание интенсивности синдрома дисморфофобии, преобладание в клинике то деперсонализационных, то дисморфоманических расстройств. Значительно реже отмечалось как бы сосуществование этих двух синдромов (особенно дисморфомании и дереализации) без выраженных колебаний интенсивности того или другого. Синтропия (и особенно длительная) дисморфомании с деперсонализационными и тем более с деперсонализационно-дереализационными расстройствами весьма значима в диагностическом плане, так как, подобно рудиментарным идеям физического недостатка, отдельные проявления деперсонализации и дереализации могут эпизодически встречаться и у здоровых людей, особенно в состоянии волнения, усталости, перенапряжения [Меграбян А. А., 1962; Григорьева Е. А., 1970; Нуллер Ю. Л., 1981; Saperstein J. Z., 1949; Roberts W. W., 1960 и др.]. Автор специального исследования в этой области А. А. Меграбян, характеризуя феномены психического отчуждения «в обыденной жизни человека», пишет, что «преходящие легкие степени дереализации» он чаще отмечал «У подростков в пубертатном периоде». Ю. Л. Нуллер, также специально изучавший деперсонализацию, подчеркивает, что она, как правило, возникает У лиц, преморбидно «тревожно-впечатлительных», «гиперэмоциональных». Учитывая возможность появления как рудиментов дисморфомании, так и эпизодов деперсонализации и дереализации у здоровых подростков и лиц юношеского возраста, особенно важно своевременно диагностировать синтропию этих явлений, особенно длительно существующих, что свидетельствует о патологическом характере этих переживаний. | | |
| Синдром дисморфомании и сенестопатии | Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте Коркина М.В. | |
Похожие:
 | Актуальные вопросы оказания психиатрической и наркологической помощи в детском и подростковом возрасте (медико-психолого-социальные... |  | Качество усвоения знаний зависит от развития логического мышления, и дальнейшего формирования понятийного мышления в подростковом... |
| Опросник «Поведение родителей и отношение подростков к ним» (ador — сокращенно, подростки о родителях) изучает установки, поведение... | | В настоящее время проблема адаптации детей является одной из актуальных. Анализ развития причин отклонений в поведении детей, принимаемых... |
| Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (воз), общее количество смертей от суицида сейчас приближается к миллиону в... | | В методическом пособии рассматриваются основные понятия, классификация, причины, возрастные особенности, симптоматика суицидального... |
| Выбор профессии — наиболее важное решение, которое необходимо принять в подростковом возрасте. К сожалению, многие подростки недостаточно... | | ... |
| ... | | «Организация временного трудоустройства несовершеннолетних граждан в возрасте от 14 до 18 лет в свободное от учебы время, безработных... |