Наименование санаторно-курортной организации От

_________________________________________________________

(наименование санаторно-курортной организации)

От ______________________________________________________

_______________________________________________________

(воинское звание) (ФИО полностью)

Гражданство:_______________________________________________

Наличие льготы в соответствии с законодательством

Российской Федерации________________________________

(указать льготу)

______________________________________________________________

адрес регистрации:

Индекс:_________ Город_______________________________

Область_________________Район_______________________

Улица__________________дом_____корпус______кв.______ почтовый адрес, на который необходимо выслать уведомление:

Индекс:__________ Город______________________________

Область_________________Район_______________________

Улица__________________дом______корпус_____кв.______

адрес электронной почты, на который будет отправлено уведомление:_________________________________________

дата рождения:_______________________________________

контактные телефоны:_________________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить мне

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

сыну, дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении военнослужащего (необходимое подчеркнуть)

моей жене (мужу)_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения (число, месяц, год)

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (число, месяц, год)

путевку в военный санаторий/дом отдыха/базу отдыха______________________________ _______________________________________________________________________________________

наименование санаторно-курортной организации

_______________________________________________________________________________________

(предполагаемый период лечения/отдыха)

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях, домах отдыха, центрах активного отдыха (туристических базах) Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок по льготной оплате стоимости. Противопоказаний для нахождения в СКО не имеем.

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом (организацией) Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).



подпись заявителя (ФИО)



подписи совершеннолетних членов семьи (ФИО)
«___» ___________ _____ г.