Скачать 24.39 Kb.
|
_______________«СКК «СЕВЕРОКАВКАЗСКИЙ»___________ (наименование санаторно-курортной организации) От ______________________________________________________ _______________________________________________________ (воинское звание) (ФИО полностью) Наличие льготы в соответствии с законодательством Российской Федерации________________________________ (указать льготу) ______________________________________________________________ адрес регистрации: Индекс:_________ Город_______________________________ Область_________________Район_______________________ Улица__________________дом_____корпус______кв.______ почтовый адрес, на который необходимо выслать уведомление: Индекс:__________ Город______________________________ Область_________________Район_______________________ Улица__________________дом______корпус_____кв.______ адрес электронной почты, на который будет отправлено уведомление:_________________________________________ паспортные данные: серия ________ № _________________ выдан (число месяц, год; кем)_______________________________ _________________________________________________________ дата рождения:_______________________________________ контактные телефоны:_________________________________ Заявление Прошу Вас предоставить мне (воинское звание, фамилия, имя, отчество) сыну, дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении военнослужащего (необходимое подчеркнуть) моей жене (мужу)_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения (число, месяц, год), паспортные данные) _______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (число, месяц, год), свидетельство о рождении до 14 лет) путевку в военный санаторий/дом отдыха/базу отдыха______________________________ _______________________________________________________________________________________ наименование санаторно-курортной организации _______________________________________________________________________________________ (предполагаемый период лечения/отдыха) Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях, домах отдыха, центрах активного отдыха (туристических базах) Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок по льготной оплате стоимости. Противопоказаний для нахождения в СКО не имеем. Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок). подпись заявителя (ФИО) подписи совершеннолетних членов семьи (ФИО) «___» ___________ _____ г. |
Ассоциация «Межрегиональный центр санаторно-курортной реабилитации и восстановительного лечения «Санаторий «Колос» | |||
«Частичное возмещение стоимости самостоятельно приобретенной санаторно-курортной путевки «Мать и дитя» и иных санаторно-курортных... | «Частичное возмещение стоимости самостоятельно приобретенной санаторно-курортной путевки «Мать и дитя» и иных санаторно-курортных... | ||
Прошу выделить мне путевку на санаторно-курортное лечение за счет средств федерального бюджета в рамках государственного задания | Фз «О государственной социальной помощи» и п. 4 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29. 12. 2004 n 328 Об утверждении Порядка предоставления... | ||
... | |||
... | Передача в 5-дневный срок (исчисляется в рабочих днях) личного дела работника, согласно описи, за подписью председателя профкома... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |