Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 256
(с изменениями от 23 июля 2010 г.)
Медицинская документация
Форма N 072/у-04
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
___________________________________________________
___________________________________________________
(адрес)
─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Санаторно-курортная карта N ________
от "___"__________20 года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана ____________________ _____________________ _______________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. Пол 3.1. Мужской│ │ 3.2. Женский│ │ 4. Дата │ │ │ .│ │ │ .│ │ │ │ │
└──┘ └──┘ рождения └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес____________________________________ 6. N истории болезни или┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
(адрес постоянного места проживания, амбулаторной карты │ │ │ │ │ │ │
телефон) └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
_____________________________________________ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
_____________________________________________ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
7. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┐
Запол- 8. Код льготы │ │ │ │
няется └──┴──┴──┘ ┌──┐
только 11. Сопровождение* │ │
для └──┘
граж- (отметить символом "V" при необходимости сопровождения)
дан
полу- 9. Документ, удостоверяющий право на
чате- получение набора ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
лей социальных услуг Номер_____ Серия ____ Дата выдачи │ │ │ .│ │ │ .│ 2│ 0│ │ │
соци- └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
альных
услуг ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
(Страховой номер индивидуального лицевого счета)
12. Место работы, учебы ________________________________________________________________
13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________________
______________________________
* Заполняется если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам, имеющим право на
государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от
24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений
законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона
"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Больной ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ _________________________________________________________
3. с │ │ │. │ │ │ по │ │ │. │ │ │ (наименование организации, адрес)
└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ _________________________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________________________
4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10
┌──┬──┬──┬──┬──┐
4.1. Заболевание, для лечения которого │ │ │ │ .│ │
направляется в санаторий └──┴──┴──┴──┴──┘
4.2. Основное заболевание или заболевание, ┌──┬──┬──┬──┬──┐
являющееся причиной инвалидности │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┘
4.3. Сопутствующие заболевания ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
5. Диагноз при выписке из санатория:
5.1. Основное заболевание или заболевание, ┌──┬──┬──┬──┬──┐
являющееся причиной инвалидности │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
5.2. Сопутствующие заболевания │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
оборотная сторона 2
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе
санаторно-курортное лечение ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) __________
___________________________________________________________________________________________________
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
16. Диагноз: Коды МКБ-10
┌──┬──┬──┬──┬──┐
16.1 Заболевание, для лечения которого │ │ │ │ .│ │
направляется в санаторий └──┴──┴──┴──┴──┘
16.2 Основное заболевание или заболевание, ┌──┬──┬──┬──┬──┐
являющееся причиной инвалидности │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┘
16.3 Сопутствующие заболевания ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Заключение
17. Название санаторно-курортной организации ______________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┐
18.1. санаторно- │ │ 18.2. амбулаторно- │ │ 19.Продолжительность │ │ │
18. Лечение курортное └──┘ курортное └──┘ курса └──┴──┘ дней
(отметить нужное символом "V")
┌──────────────────────────────┐
20. Путевка N │ │
└──────────────────────────────┘
21. Лечащий врач ___________________________ 22. Заведующий отделением _________________________
(подпись) или председатель ВК (подпись)
МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия
печати
Линия отреза
----------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Проведено лечение ____________________ соответствие рекомендованному стандарту
санаторно-курортной помощи
_________________________________________ ┌──┐ ┌──┐
(виды лечения, количество процедур, их 6.1. Да│ │ 6.2. Нет│ │ (отметить нужное символом "V")
переносимость) └──┘ └──┘
Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной
_________________________________________ помощи _________________________________________________
_________________________________________ ________________________________________________________
7. Эпикриз ________________________________________________________________________________________
(включая данные обследования)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
8. Результаты лечения: значительное │ │ улучшение │ │ без перемен │ │ ухудшение │ │
улучшение └──┘ └──┘ └──┘ └──┘
(отметить нужное символом "V")
┌──┐ ┌──┐
9. Наличие обострений, 9.1. Да │ │ 9.2. Нет │ │
потребовавших отмену процедур: └──┘ └──┘
10. Рекомендации по дальнейшему лечению:___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
12. Главный врач санаторно-
11. Лечащий врач ______________________ курортной организации _______________________
(подпись) (подпись)
МП
Для типографии! Формат А4
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 256
Медицинская документация
Форма N 076/у-04
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
___________________________________________________
(адрес)
─────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Санаторно-курортная карта для детей N ________
от "___"__________20 года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана _______________ ________________ _________________
Данные ребенка заполняются полностью фамилия имя отчество
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. Пол 3.1. Мужской│ │ 3.2. Женский│ │ 4. Дата │ │ │ .│ │ │ .│ │ │ │ │
└──┘ └──┘ рождения └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес____________________________________ 6. N истории ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
(адрес постоянного места проживания, развития (болезни) │ │ │ │ │ │ │
телефон) └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
_____________________________________________ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
_____________________________________________ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
7. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┐
Запол- 8. Код льготы │ │ │ │
няется └──┴──┴──┘ ┌──┐
только 11. Сопровождение* │ │
для └──┘
граж- (отметить символом "V" при необходимости сопровождения)
дан-
полу- 9. Документ, удостоверяющий право на
чате- получение набора ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
лей социальных услуг Номер_____ Серия ____ Дата выдачи │ │ │ .│ │ │ .│ 2│ 0│ │ │
соци- └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
альных
услуг ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Страховой номер индивидуального лицевого счета
12. Образовательное учреждение ____________________________________________________________________
13. Место работы родителей ________________________________________________________________________
14. Анамнез _______________________________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________
* Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам
Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Ребенок ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
_________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ _________________________________________________________
3. с │ │ │ .│ │ │ по │ │ │ .│ │ │ (наименование организации, адрес)
└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ _________________________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________________________
4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10
┌──┬──┬──┬──┬──┐
4.1. Основное заболевание или │ │ │ │ .│ │
заболевание, являющееся └──┴──┴──┴──┴──┘
причиной инвалидности ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
4.2. Сопутствующие заболевания │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
5. Проведено лечение ______________________ соответствие рекомендованному стандарту
___________________________________________ санаторно-курортной помощи
(виды лечения, количество процедур, их ┌──┐ ┌──┐
переносимость) 5.1. Да │ │ 5.2. Нет │ │(отметить нужное символом "V")
└──┘ └──┘
Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной
помощи
______________________________________________ ___________________________________________________
оборотная сторона 2
15. Наследственность ______________________________________________________________________________
16. Профилактические прививки _____________________________________________________________________
(указать даты)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
17. Анамнез настоящего заболевания ________________________________________________________________
(с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота
___________________________________________________________________________________________________
обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┐
18. Пользовался ли санаторно-курортным 18.1 Да │ │ 18.2 Нет │ │ 18.3 Сколько раз │ │ │
лечением ранее └──┘ └──┘ └──┴──┘
(отметить нужное символом "V")
19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения ________________
__________________________________________________________________________________________________
20. Жалобы в настоящее время _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
22. Диагноз: Коды МКБ-10
22.1 Заболевание, для лечения которого ┌──┬──┬──┬──┬──┐
направляется в санаторий │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┘
22.2 Основное заболевание или ┌──┬──┬──┬──┬──┐
заболевание, являющееся │ │ │ │ .│ │
причиной инвалидности └──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
22.3 Сопутствующие заболевания │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Заключение
23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ 25. Продолжи- ┌──┬──┐
24. Лечение 24.1 санаторно-курортное│ │ 24.2 амбулаторно-курортное│ │ тельность курса│ │ │ дней
└──┘ └──┘ └──┴──┘
(отметить нужное символом "V")
┌───────────────────────────┐
26. Путевка N │ │
└───────────────────────────┘
27. Лечащий врач _____________________________ 28. Заведующий отделением __________________________
(подпись) или председатель ВК (подпись)
МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия
печати
Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Эпикриз ________________________________________________________________________________________
(включая данные обследования)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
7. Результаты лечения: значительное │ │ улучшение │ │ без перемен │ │ ухудшение │ │
улучшение └──┘ └──┘ └──┘ └──┘
(отметить нужное символом "V")
┌──┐ ┌──┐
8. Наличие обострений, 8.1. Да │ │ 8.2. Нет │ │ (отметить нужное символом
потребовавших отмену процедур: └──┘ └──┘ "V")
9. Рекомендации по дальнейшему лечению:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний ___
___________________________________________________________________________________________________
13. Главный врач санаторно-
12. Лечащий врач ______________________ курортной организации _______________________
(подпись) (подпись)
МП
Для типографии! Формат А4 |
