Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 256
(с изменениями от 24 декабря 2007 г., 23 июля 2010 г.)
Медицинская документация
Форма N 070/у-04
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
___________________________________________________
(адрес)
─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Справка для получения путевки*
от "___"__________20 года N _______
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в
санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
1. Выдана ____________________ ____________________ _______________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Пол 2.1. Мужской│ │ 2.2. Женский│ │ 3. Дата │ │ │ .│ │ │ .│ │ │ │ │
└──┘ └──┘ рождения └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес_________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
5. Идентификационный номер в системе ОМС ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┐ ┌──┐
6. Регион проживания │ │ 7. Ближайший регион │ │
└──┘ └──┘
Запол- (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи
няется границы субъектов)
только
для ┌──┬──┐ ┌──┬──┐
граж- 8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте проживания │ │ │
дан - └──┴──┘ └──┴──┘
полу- (код см. на обороте) (код см. на обороте)
чате-
лей ┌──┬──┬──┐
соци- 10. Код льготы │ │ │ │
альных └──┴──┴──┘
услуг
┌──┐
13. Сопровождение** │ │
└──┘
(отметить символом "V" при необходимости сопровождения)
11. Документ, удостоверяющий право на
получение набора ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
социальных услуг Номер___ Серия ____ Дата выдачи │ │ │ .│ │ │ .│ 2│ 0│ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
12. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Страховой номер индивидуального лицевого счета
14. N истории болезни или амбулаторной карты __________________________________________
15. Диагноз Коды МКБ-10
┌──┬──┬──┬──┬──┐
15.1. Заболевание, для лечения которого │ │ │ │ .│ │
направляется в санаторий └──┴──┴──┴──┴──┘
15.1.1. Связано с заболеваниями ┌──┐
или последствиями травм спинного и │ │
головного мозга └──┘
(отметить символом "V", если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями
травм спинного и головного мозга)
15.2. Основное заболевание или ┌──┬──┬──┬──┬──┐
заболевание, являющееся │ │ │ │ .│ │
причиной инвалидности └──┴──┴──┴──┴──┘
15.3. Сопутствующие заболевания ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на
выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
___________________________________________________________________________________________________
┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────
│Общие противопоказания, исключающие направление на │ 16. Лечащий врач │____________ (подпись)
│санаторно-курортное лечение, отсутствуют │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────
17. Рекомендуемое лечение
┌──┐ ┌──┐
17.1. Санаторно-курортное │ │ 17.2. Амбулаторно-курортное │ │
└──┘ └──┘
(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│18. Предпочтительное место лечения │
│ ┌──┐ │
│ │ │ │
│ └──┘ │
│ Местный санаторий _________________________________________________________________│
│ (отметить "V", если предпочтительно лечение в местном санатории) │
│ или │
│ курорт(ы): ________________________________________________________________│
│ (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно│
│ (не обязательно для заполнения) лечение) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
19. Рекомендуемые сезоны лечения: ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
(не обязательно для заполнения) Зима│ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘
───────────────────────────────────────────────────────────
(отметить символом "V" те сезоны, в которые рекомендовано
лечение)
20. Лечащий врач ___________________ 21. Заведующий отделением ____________________________ МП
(подпись) или председатель ВК (подпись)
______________________________
* Действительна в течении# 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам,
имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37
Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных
законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с
принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,
Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
Для типографии! Формат А4
оборотная сторона 2
Код
|
Перечень климатов в месте проживания
|
Код
|
Перечень климатических факторов в месте проживания
|
1
|
Влажный субтропический
|
1
|
Горный
|
2
|
Континентальный умеренных широт
|
2
|
Климат полупустынь
|
3
|
Морской
|
3
|
Климат пустынь
|
4
|
Муссонный умеренных широт
|
4
|
Лесной
|
5
|
Переходный морской-континентальный
|
5
|
Лесостепной
|
6
|
Резко континентальный умеренный
|
6
|
Морской
|
7
|
Средиземноморский
|
7
|
Предгорный
|
8
|
Субарктический
|
8
|
Приморский
|
9
|
Сухой субтропический
|
9
|
Степной
|
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
Код
|
Субъект РФ
|
Код
|
Субъект РФ
|
Код
|
Субъект РФ
|
01
|
Республика Адыгея
|
31
|
Белгородская область
|
61
|
Ростовская область
|
02
|
Республика Башкортостан
|
32
|
Брянская область
|
62
|
Рязанская область
|
03
|
Республика Бурятия
|
33
|
Владимирская область
|
63
|
Самарская область
|
04
|
Республика Алтай
|
34
|
Волгоградская область
|
64
|
Саратовская область
|
05
|
Республика Дагестан
|
35
|
Вологодская область
|
65
|
Сахалинская область
|
06
|
Республика Ингушетия
|
36
|
Воронежская область
|
66
|
Свердловская область
|
07
|
Кабардино-Балкарская Республика
|
37
|
Ивановская область
|
67
|
Смоленская область
|
08
|
Республика Калмыкия
|
38
|
Иркутская область
|
68
|
Тамбовская область
|
09
|
Республика Карачаево-Черкессия
|
39
|
Калининградская область
|
69
|
Тверская область
|
10
|
Республика Карелия
|
40
|
Калужская область
|
70
|
Томская область
|
11
|
Республика Коми
|
41
|
Камчатский край
|
71
|
Тульская область
|
12
|
Республика Марий Эл
|
42
|
Кемеровская область
|
72
|
Тюменская область
|
13
|
Республика Мордовия
|
43
|
Кировская область
|
73
|
Ульяновская область
|
14
|
Республика Саха (Якутия)
|
44
|
Костромская область
|
74
|
Челябинская область
|
15
|
Республика Северная Осетия - Алания
|
45
|
Курганская область
|
75
|
Забайкальский край
|
16
|
Республика Татарстан
|
46
|
Курская область
|
76
|
Ярославская область
|
17
|
Республика Тыва
|
47
|
Ленинградская область
|
77
|
г. Москва
|
18
|
Удмуртская Республика
|
48
|
Липецкая область
|
78
|
г. Санкт-Петербург
|
19
|
Республика Хакасия
|
49
|
Магаданская область
|
79
|
Еврейская автономная (авт.) область
|
20
|
Чеченская Республика
|
50
|
Московская область
|
80
|
Исключена
Информация об изменениях:
См. текст строки 80
|
21
|
Чувашская Республика
|
51
|
Мурманская область
|
81
|
Исключена
Информация об изменениях:
См. текст строки 81
|
22
|
Алтайский край
|
52
|
Нижегородская область
|
82
|
Исключена
Информация об изменениях:
См. текст строки 82
|
23
|
Краснодарский край
|
53
|
Новгородская область
|
83
|
Ненецкий авт. округ
|
24
|
Красноярский край
|
54
|
Новосибирская область
|
84
|
Исключена
Информация об изменениях:
См. текст строки 84
|
25
|
Приморский край
|
55
|
Омская область
|
85
|
Исключена
Информация об изменениях:
См. текст строки 85
|
26
|
Ставропольский край
|
56
|
Оренбургская область
|
86
|
Ханты-Мансийский авт. округ
|
27
|
Хабаровский край
|
57
|
Орловская область
|
87
|
Чукотский авт. округ
|
28
|
Амурская область
|
58
|
Пензенская область
|
88
|
Исключена
Информация об изменениях:
См. текст строки 88
|
29
|
Архангельская область
|
59
|
Пермский край
|
89
|
Ямало-Ненецкий авт. округ
|
30
|
Астраханская область
|
60
|
Псковская область
|
|
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
|
01
|
Инвалиды войны
|
|
экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
|
02
|
Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)
|
|
|
03
|
Ветераны боевых действий
|
|
|
04
|
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
|
07
|
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
|
05
|
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
|
08
|
Инвалиды
|
06
|
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены
|
09
|
Дети-инвалиды
| |
