Приложение № 4
АНКЕТА ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ
Полное наименование:
|
Сокращенное наименование:
|
Для российского
юридического лица
|
ОГРН:
Дата присвоения ОГРН:
ИНН/КПП:
|
Наименование регистрирующего органа:
|
Для иностранного
юридического лица
|
Номер в торговом реестре (ином учетном регистре):
Дата государственной регистрации (присвоения номера):
Наименование регистрирующего органа:
КИО:
|
Регистрация в качестве профессионального участника российского рынка ЦБ:
|
Да Нет
|
Лицензии ФСФР/ Банка России на осуществление
|
¨ депозитарной деятельности
|
Номер лицензии:
|
|
Дата выдачи:
|
|
¨ деятельности по управлению ценными бумагами
|
Номер лицензии:
|
|
Дата выдачи:
|
|
¨ деятельности по управлению ИФ, ПИФ и НПФ
|
Номер лицензии:
|
|
Дата выдачи:
|
|
¨ Иная _____________________________________
|
Номер лицензии:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Регистрация в качестве кредитной (банковской) организации
|
Да Нет
|
Номер лицензии:
|
|
Дата выдачи:
|
|
|
Орган, выдавший лицензию:
|
|
Адрес места нахождения
|
индекс
|
|
Почтовый адрес
|
индекс
|
|
Местонахождение органов управления Клиента совпадает с юридическим адресом:
|
Да Нет
|
Если "Нет", пожалуйста,
укажите местонахождение органов управления Клиента
|
индекс
|
|
Телефон:
|
Факс:
|
Электронная почта:
|
Платежные реквизиты для получения доходов по ценным бумагам
|
в рублях:
|
Наименование получателя:
(обязательно для заполнения)
|
|
Наименование банка получателя:
(обязательно для заполнения; должно соответствовать БИК)
|
|
БИК банка (обязательно для заполнения;
должен соответствовать наименованию банка получателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Город:
|
ИНН/КПП банка (обязательно для заполнения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корр. счет банка (обязательно для заполнения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р/счет банка или л/счет получателя (обязательно для заполнения; при отсутствии р/счета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
банка здесь должен быть указан л/счет получателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование отделения/филиала банка:
|
|
Л/счет получателя (здесь л/счет должен быть указан, если он не указан выше)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
Платежные реквизиты для получения доходов по ценным бумагам
|
в иностранной валюте:
|
Наименование получателя:
(обязательно для заполнения)
|
|
Наименование банка получателя:
(обязательно для заполнения; должно соответствовать СВИФТ)
|
|
СВИФТ банка (обязательно для заполнения;
должен соответствовать наименованию банка получателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Счет получателя (обязательно для заполнения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
Лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени юридического лица:
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
|
(наименование выдавшего органа)
|
Дополнительная информация:
|
При необходимости:
|
Юридические документы предоставлены в АО "Р.О.С.Т. Корпоративные проекты"
|
|
(наименование структурного подразделения)
|
Контактные лица:
|
|
(Ф.И.О. телефон, факс, e-mail)
|
|
|
|
Образец подписи лица, имеющего
право действовать без доверенности:
|
Фамилия, имя, отчество лица, имеющего право действовать без доверенности (написать собственноручно):
|
Образец печати:
|
|
Подпись Клиента ________________________
Дата составления анкеты _______________________
|
