Форма №5 (в)
Регистратор
|
Т-А/Подразделение Регистратора
|
Регистратор
|
ВХОДЯЩИЙ № __________________________
|
ВХОДЯЩИЙ № __________________________
|
№ ОПЕРАЦИИ ____________________________
|
«_____» __________________________ 201___ г.
|
«_____» __________________________ 201__ г.
|
«_____» __________________________ 201___ г.
|
Ф.И.О. подпись ответ.лица ___________________
|
Ф.И.О. подпись ответ.лица ___________________
|
Ф.И.О. подпись ответ.лица __________________
|
__________________________________________
|
__________________________________________
|
__________________________________________
|
ЭКСПЕРТИЗА
|
|
|
«_____» __________________________ 201___ г.
|
|
|
Ф.И.О. подпись ответ.лица ___________________
|
|
|
|
|
|
Анкета залогодержателя
|
(для юридических лиц)
Эмитент:
|
|
(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
|
|
Полное официальное наименование:
|
|
Сокращенное официальное наименование:
|
|
Наименование на иностранном языке
|
|
Организационно правовая форма:
|
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
код иностранной организации
|
|
Сведения о величине зарегистрированного уставного (складочного)капитала (величине уставного фонда, имущества)
|
|
Данные о государственной регистрации:
Наименование документа:
|
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (номер государственной регистрации для нерезидентов):
|
|
Дата внесения записи в государственный реестр (дата государственной регистрации для нерезидентов)
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
Место нахождения:
|
|
Почтовый адрес:
|
|
Телефон:
|
Факс:
|
E-mail:
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
Вид лицензии
|
|
Номер, дата выдачи лицензии
|
|
Срок действия
|
|
Кем выдана
|
|
Перечень видов лицензируемой деятельности
|
|
Налоговая группа: основная нерезиденты
Реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:
Способ выплаты доходов: на банковский счет
Банковские реквизиты:
|
Лицевой счет №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
Наименование банка:
|
|
|
Местонахождение банка:
|
|
Наименование отделения банка:
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р/счет №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корреспондентский счет №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должностное лицо юридического лица, имеющее право в соответствии с учредительными документами, действовать от имени данного юридического лица без доверенности:
Ф.И.О.
|
|
должность:
|
|
Образец печати юридического лица:
|
телефон:
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
Наименование документа:
|
|
Серия, номер:
|
Дата выдачи:
|
|
|
Наименование органа, выдавшего документ/ код подразделения:
|
|
_ Для иностранных граждан и лиц без гражданства (дополнительно):
Данные миграционной карты: номер (серия): _____________________________ Дата начала срока пребывания ______________________
Дата окончания срока пребывания ____________________
Документ, подтверждающий право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
Номер (серия) ____________________ Дата начала срока действия права пребывания (проживание) _________________
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания) ________________________
|
|
Образец подписи
лица, действующего без доверенности
(с собственноручной расшифровкой Ф.И.О. лица)
|
|
Сведения предоставляются в соответствии с требованиями подпунктов 1, 1.1 пункта 1 ст.7 Федерального закона от 07.08.2001 г. №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
Цель установления отношений с ЗАО «Сервис-Реестр» (далее Регистратор)
|
осуществление прав залогодержателя
|
иное (указать): _________________________________________________________________
|
Предполагаемый характер деловых отношений с Регистратором
|
долгосрочный
|
краткосрочный
|
разовая услуга
|
Финансовое положение юридического лица
|
устойчивое
|
неустойчивое
|
кризисное
|
Цель финансово-хозяйственной деятельности
|
получение прибыли
|
благотворительность
|
реализация общественных проектов
|
иное (указать): _________________________________________________________________
|
Деловая репутация юридического лица
|
положительная
|
отрицательная
|
отсутствует
|
Отзывы (при наличии) от других клиентов Регистратора, кредитных и (или) некредитных финансовых организаций, в котором юридическое лицо находится (находилось) на обслуживании
|
отзывы отсутствуют
|
имеется (краткая характеристика отзыва, наименование организации выдавшей отзыв)
________________________________________________________________________________
|
Структура и персональный состав органов управления
Наименование органа управления
|
Высший орган (общее собрание акционеров (участников)
|
Совет директоров (наблюдательный совет)
|
Единоличный исполнительный орган
|
Коллегиальный исполнительный орган (правление)
|
Персональный состав органов управления (с указанием лиц, владеющих более 1% акций (долей) юридического лица
( Ф.И.О.)
|
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
|
Сведения, указанные в настоящей Анкете, подтверждаю. Обязуюсь обновлять сведения, указанные в анкете не реже 1 раза в год, путем предоставления новой анкеты. В случае непредоставления новой анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными.
Настоящим я, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных.
Дата заполнения анкеты «_____»__________201__ г.
Подпись залогодержателя (его уполномоченного представителя): ____________________/______________________________________
(подпись) (собственноручная расшифровка Ф.И.О. лица)
м.п.
Внимание!
Заполните вопросник для идентификации выгодоприобретателей и бенефициарных владельцев!
В случае, если полномочия единоличного исполнительного органа юридического лица переданы управляющей организации, необходимо также заполнить приложение к анкете «Сведения об управляющей организации»В соответствии с п.14 ст.7 Федерального закона т 07.08.2001 №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» «Клиенты обязаны предоставлять организациям, осуществляющим операции с денежными средствами или иным имуществом, информацию, необходимую для исполнения указанными организациями требований настоящего Федерального закона, включая информацию о своих выгодоприобретателях и бенефициарных владельцах». В случае непредоставления указанной информации Регистратор вправе отказать в проведении операции.
|
