Анкета залогодержателя

Похожие:

Скачать 76.84 Kb.

Название	Анкета залогодержателя
Тип	Анкета

Форма № 1

Регистратор	Т-А/Подразделение Регистратора	Регистратор
ВХОДЯЩИЙ № __________________________ «_____» __________________________ 201___ г. Ф.И.О. подпись ответ.лица _________________________ _________________________________________________ ЭКСПЕРТИЗА	ВХОДЯЩИЙ № __________________________ «_____» __________________________ 201__ г. Ф.И.О. подпись ответ.лица ________________________ _______________________________________________	№ ОПЕРАЦИИ ___________________________________ «_____» __________________________ 201___ г. Ф.И.О. подпись ответ.лица _________________________ _________________________________________________
«_____» __________________________ 201___ г.
Ф.И.О. подпись ответ.лица _________________________ __________________________________________

_{Анкета залогодержателя}

_{(для физических лиц)}
_{Эмитент (ы) _______________________________________________________________________________________________}

(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

_{___________________________________________________________________________________________________________}

Фамилия:
Имя:
Отчество:
Гражданство:			ИНН:
Дата рождения:	день:	месяц:		год:
Место рождения:

Документ, удостоверяющий личность:

Для иностранных граждан и лиц без гражданства (дополнительно):

Данные миграционной карты: номер (серия): _____________________________ Дата начала срока пребывания ______________________

Дата окончания срока пребывания ____________________

Документ, подтверждающий право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:

Номер (серия) ____________________ Дата начала срока действия права пребывания (проживание) _________________

Дата окончания срока действия права пребывания (проживания) ________________________
Адрес места регистрации: (индекс, край, область, район, город, поселок, деревня, улица, дом, корпус, квартира)


							тел/факс:

Адрес фактического места жительства (почтовый адрес) (индекс, край, область, район, город, поселок, деревня, улица, дом, корпус, квартира)


								тел/факс:
E-mail

Налоговая группа:  основная  нерезиденты

Реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:

Способ выплаты доходов по ценным бумагам:

 на банковский счет  почтовым переводом на адрес фактического места жительства

(Для заполнения данной таблицы обратитесь в отделение банка, где вы обслуживаетесь)

Банковские реквизиты:

Лицевой счет №

Наименование банка:

Местонахождение банка:

Наименование отделения банка:

ИНН

Р/счет №

БИК:

Корреспондентский счет №

Сведения о бенефициарном владельце*:

Наличие бенефициарного владельца*	 ДА	 НЕТ
Фамилия: _____________________ Имя: ______________________ Отчество: _____________________________________ Гражданство: _______________ Дата и год рождения: _______________________________________ Данные о документе, удостоверяющем личность: Наименование документа: _______________ серия: _______ номер: __________________ дата выдачи: _______________ Наименование органа, выдавшего документ/код подразделения:_________________________________________________________________ Адрес места проживания (регистрации):_____________________________________________________________________________________ ___ Для иностранных граждан и лиц без гражданства (дополнительно): Данные миграционной карты: номер (серия): _____________________________ Дата начала срока пребывания ______________________ Дата окончания срока пребывания ____________________ Документ, подтверждающий право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: Номер (серия) ____________________ Дата начала срока действия права пребывания (проживание) _________________ Дата окончания срока действия права пребывания (проживания) ________________________ _______________________________________________________________________________________________________

*Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия клиента
Настоящим подтверждаю, что являюсь

 иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ), либо состою в родстве с ИПДЛ, либо планирую осуществлять операции от имени ИПДЛ;

 должностным лицом публичной международной организации (ДЛ ПМО), либо состою в родстве с ДЛ ПМО, либо планирую осуществлять операции от имени ДЛ ПМО;

 российским публичным должностным лицом (РПДЛ), либо состою в родстве с РПДЛ, либо планирую осуществлять операции от имени РПДЛ.

В случае проставления отметки в любом из полей, акционеру необходимо заполнить также приложение к анкете.
Сведения, указанные в настоящей анкете, подтверждаю ниже проставленной подписью и прошу использовать ее в качестве образца моей подписи. Обязуюсь обновлять сведения, указанные в анкете не реже 1 раза в год, путем предоставления новой анкеты. В случае непредоставления новой анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными. Настоящим я, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата заполнения анкеты «_____» __________________ 201__ г.

Подпись-образец

лица:

(собственноручная расшифровка Ф.И.О. лица)

Наименование документа:

Реквизиты документа:

дата выдачи:

Наименование органа выдавшего документ:

Код подразделения:

	Анкета залогодержателя		Анкета зарегистрированного лица Распоряжение о внесении изменений в информацию лицевых счетов залогодателя и залогодержателя
	Анкета залогодержателя Сведения о величине зарегистрированного уставного (складочного)капитала (величине уставного фонда, имущества)		Анкета зарегистрированного лица Залоговое распоряжение, Распоряжение о внесении изменений в данные лицевых счетов залогодателя и залогодержателя о заложенных ценных...
	Методические рекомендации по заполнению формы «Анкета получателя... В форму «Анкета получателя поддержки» (далее анкета) включаются сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства – получателе...		Анкета Генерального Консульства Греции (образцы заполнения Оригинальной... ...
	Наблюдательного Совета Протокол №3 от «18» марта 2010 года Вступают... Распоряжение о внесении изменений в информацию лицевых счетов залогодателя и залогодержателя		Правила ведения реестра владельцев именных ценных бумаг (новая редакция,... Залоговое распоряжение, Распоряжение о внесении изменений в данные лицевых 11 счетов залогодателя и залогодержателя о заложенных...
	В. Ю. Данилов «10» июля 2009 г Залоговое распоряжение, Распоряжение о внесении изменений в данные лицевых счетов залогодателя и залогодержателя о заложенных ценных...		Рекомендации по заполнению бланка «Анкета зарегистрированного физического лица» Анкета зарегистрированного физического лица (далее – Анкета) должна быть предоставлена регистратору лично зарегистрированным лицом,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru