Медицинского учреждения направившего пациентку
Скачать 178.08 Kb.
|
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ НАПРАВИВШЕГО ПАЦИЕНТКУ ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____ _______________________________________________________________ (Полное наименование медицинского учреждения, направившего пациентку) Адрес учреждения: (указать полный адрес ЛПУ) Телефон: (Указать телефон ЛПУ с кодом города) Е-mail: (Указать e-mail ЛПУ) Ф.И.О. (Указать ФИО пациента) Дата рождения (указать дату рождения пациента) Место жительства: (указать адрес постоянной/временной регистрации) Контактный телефон: (указать 2 контактных телефона пациентки с кодом города или оператора сотовой связи, для оперативного уточнения требуемой дополнительной информации) Выписка пациентки ФИО, возраст направляется в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ для решения вопроса о проведении лечебного цикла ЭКО (ЭКО+ИКСИ) в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Жалобы:_____________________________________(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данном ЛПУ). Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д. Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения). Менструальная функция: Возраст начала менструаций ___ лет, по ___ дней, через ____ дней, с задержками до ____ дней, регулярные/нерегулярные, скудные/умеренные/обильные, болезненные/безболезненные. Семейный анамнез: наличие заболеваний передающихся по наследству Контрацепция: барьерная (презерватив) / прерванный половой акт / спираль / гормональные контрацептивы. Гинекологические заболевания и перенесенные операции: (перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)
Репродуктивная функция: Беременностей - (всего), из них Р- , А- , В- (перечислить в хронологической последовательности):
Данные обследования
ВНИМАНИЕ!!! Во исполнение приказа МЗ РФ от 26.03.2001 г. № 87 « О совершенствовании серодиагностики сифилиса» предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций (КСР) на специфические тесты:
которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса. Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА. При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!! Пациентка приезжает в Центр с подлинником заключения кожно-венерологическго диспансера (с печатью ЛПУ)!!! Форма заключения кожно-венерологическго диспансера: Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г). Пациентка по поводу Lues в 1997 году получала специфическое лечение. При обследовании в (указать название учреждения) специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено. Данные серологического обследования от 09.01.2013 г. RW отрицательный, ИФА положительный ( указать цифры оптической плотности), РПГА – положительный ( учет реакции в крестах). На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет. Пациентка в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую. Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. Консультация врача инфекциониста: дата консультации – носительство вируса гепатита С. Противопоказаний к программе ЭКО и вынашиванию беременности нет. Группа крови резус фактор: дата анализа: 0 (I) Rh (+) положительный; Клинический анализ крови: дата анализа (действителен 1 месяц):
Общий анализ мочи – дата анализа (действителен 1 месяц): Уд. вес -…; Белок – …; Лейкоциты – …; Бактерии – … в п/зр. Биохимический анализ крови: дата анализа (действителен 1 месяц):
Гемостазиограмма (коагулограмма): дата анализа (действителен 1 месяц):
Заключение: …. Допускается исследование тех показателей гемостазиограммы (коагулограммы), которые проводятся по месту жительства. При выявлении нарушений показателей коагулограммы – показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. Гормональное обследование: дата анализа (действителен 1 год):
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):
Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа (действителен 6 месяцев):
Мазок на флору: дата анализа (действителен 1 месяц):
Кольпоскопия: дата анализа (действительно 1 год) – Патологии не выявлено. Мазок на онкоцитологию: дата анализа (действителен 6 месяцев) – Без особенностей. Гистеросальпингография, либо УЗ-гистеросальпингосокпия, либо данные хромогидротубации при лапароскопии (обязательно!): дата анализа: Описание:…. Заключение: …. УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла: дата исследования (действительно 1 месяц): Описание: Матка – положение, размеры, эхоструктура миометрия. Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО: – наличие миоматозного узла любой локализации и размера, деформирующего полость матки; – наличие миоматозного узла любой локализации размером более 3 см. Эндометрий – размер, эхоструктура. Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО: – наличие полипа эндометрия; – хронический эндометрит, не леченный или в стадии обострения; – синехии в полости матки. Яичники – положение, размеры, количество фолликулов. Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО: – наличие любых объемных образований яичников (эндометриоидная, дермоидная киста; функциональная киста 2 см и более на 5-7 дни цикла). Наличие гидросальпинкса (одна- и двухстороннего) является противопоказанием для проведения лечебного цикла ЭКО и требует хирургического лечения!!! Заключение: органической патологии не выявлено (синдром поликистоза яичников; миома матки небольших размеров, не деформирующая полость матки, с максимальными размерами узла менее 4 см.). ЭКГ: дата исследования (действительно 1 год): Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено. Консультация кардиолога (при выявлении патологии): дата осмотра: Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. ФЛГ: дата исследования (действительно 1 год): Заключение: патологии не выявлено. Консультация терапевта (обязательна для всех пациенток!): дата осмотра (действительно 1 год). Диагноз: Практически здорова. (При выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит в стадии ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей и т.д.). Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. УЗИ молочных желез (для пациентов до 40 лет): дата исследования (действительно 6 месяцев): Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено. Маммография (для пациентов после 40 лет): дата исследования (действительно 1 год): Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено. Консультация маммолога (онколога) (по показаниям, при выявлении патологических изменений по результатам УЗИ или маммографии): дата осмотра (действительно 6 месяцев): Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. УЗИ щитовидной железы: дата исследования (действительно 6 месяцев): Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено. Консультация эндокринолога (по показаниям, при выявлении патологических изменений со стороны эндокринной системы): дата осмотра (действительно 6 месяцев): Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет. Муж: ФИО, возраст. Здоров; Брак – 1,2…, наличие детей (ДА/НЕТ) в данном или предыдущем браке.
В отношении перенесенного сифилиса обследование по вышеизложенным рекомендациям. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):
Спермограмма (со сторогой морфологией по Крюгеру при наличии технической возможности лаборатории (ВОЗ, 2010 г.)
Заключение: Нормозооспермия. Патозооспермия (подробно). MAR-тест (по показаниям, в случае бесплодия неясного генеза) (действительно 6 месяцев) Консультация уролога / уролога-андролога (по показаниям, при патоспермии): дата осмотра (действительно 6 месяцев) Диагноз:…. Заключение: с указанием необходимого метода лечения ЭКО / ЭКО+ИКСИ. Диагноз (пример!): Бесплодие I (II), сочетанное: связанное с трубным фактором, / (Код по МКБ-10: N97.1) и мужским фактором бесплодия (олиго-астено-тератозооспермия, криптозооспермия, криптозооспермия) / (Код по МКБ-10: N97.4 либо N46). (В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания!) (Пример!): Миома матки (форма). Состояние после консервативной миомэктомии, с / без вскрытия полости матки. Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников. Состояние после удаления придатков матки справа / слева. Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Леч. врач ___________________________Петрова П.П. Зав. отделением ___________________________Сидорова С.С. Зав. ЛПУ ___________________________Иванова И.И. (Печать лечебного учреждения) Дата «_____»________________2016 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Наименование территориального лечебно-профилактического учреждения (далее-лпу) по месту прикрепления |  | Заполняется на бланке организации, учебного учреждения, направившего представителя на работу либо от частного лица на листе А4 |
| Аналитический отчет «Анализ деятельности учреждения здравоохранения (фапа, медицинского учреждения амбулаторно-поликлинического типа,... | | |
| К акушерке фап 5 мая обратилась женщина 24 лет с жалобами на задержку месячных. Последняя менструация была с 15 по 19 марта. Пациентку... | | Анкета по изучению информированности населения о деятельности медицинских учреждений |
| Заведующий специализированным отделением социально медицинского обслуживания на дому граждан пожилого возраста и инвалидов бюджетного... | | Сведения о наличии основных документов, регламентирующих деятельность учреждения |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |