Медицинского учреждения


Скачать 169.27 Kb.
НазваниеМедицинского учреждения
ТипАнкета
filling-form.ru > Договоры > Анкета
Анкета по изучению информированности населения о деятельности медицинских учреждений

Дата заполнения __________ Время ______________
Нужный вариант необходимо обвести

1

Название медицинского учреждения







2

Адрес медицинского учреждения







3

Наличие таблички на здании с адресом и названием медицинского учреждения

да

нет




4

Наличие в пределах 5-10 минут:










станции метро

да

нет




остановки автобуса

да

нет




остановки троллейбуса

да

нет




остановки трамвая

да

нет




5

Наличие парковки для личного автотранспорта:







нет

платная

да

нет

бесплатная

да

нет

6

Наличие парковки для лиц с ограниченными возможностями

да

нет




7

Наличие пандуса при входе для лиц с ограниченными возможностями

да

нет




8

Наличие обеспечение вызова персонала для помощи лицам с ограниченными возможностями (кнопка вызова)

да

нет




9

Работает ли гардероб для посетителей поликлиники

да

нет




10

Соответствует ли график работы гардероба, графику работы поликлиники.

да

нет




11

Предлагаются ли пациентами бахилы в учреждении

да

нет




12

Наличие бахил:










платные

да

нет




бесплатные

да

нет




13

Есть ли стойка информации, куда можно обратиться с вопросами

да

нет




14

Наличие информации о филиалах или головном учреждении:










адрес

да

нет




схема проезда

да

нет




номера телефонов

да

нет




полнота представленной информации

да

нет




15

Наличие информации о графике работы:










участковых врачей

да

нет




врачей специалистов

да

нет




диагностического отделения

да

нет




лаборатории

да

нет




дежурного врача

да

нет




16

Наличие терминалов для получения талонов на прием к врачу

да

нет




17

Количество терминалов







18

Наличие персонала, осуществляющего помощь в работе с терминалом

да

нет




19

Наличие очереди к терминалу для получения талона на приём к врачу

да

нет




20

Если да, то количество человек в очереди







21

Наличие лифта для пациентов

да

нет




22

Наличие лифта для лиц с ограниченными возможностями

да

нет




23

Наличие условий для лиц с ограниченными возможностями:










широкий коридор

да

нет




наличие перил вдоль стен

да

нет




наличие перил на лестнице

да

нет




наличие плитки с тактильным покрытием

да

нет




24

Доступность туалетов для пациентов на каждом этаже

да

нет




25

Доступность туалетов для лиц с ограниченными возможностями

да

нет




На каком этаже расположен (ны)







Открыт во время проверки

да

нет




26

Наличие гигиенических принадлежностей в туалете:










туалетная бумага

да

нет




мыло

да

нет




бумажные полотенца или сушилка для рук

да

нет




27

Условия ожидания приема:










достаточное число мягких посадочных мест (стулья/диваны/кресла)

да

нет




кулер с водой на каждом этаже

да

нет




одноразовые стаканы

да

нет




урны для использованных стаканов

да

нет




28

Наличие очередей к участковым врачам

да

нет




29

Если да, то количество человек в очереди







30

Наличие очереди к врачам-специалистам

да

нет




31

Если да, то количество человек в очереди и специальность врача







32

Наличие очереди на сдачу анализов крови, мочи и др.

да

нет




33

Если да, то количество человек в очереди







34

Наличие очереди на инструментальные исследования

да

нет




35

Если да, то среднее количество человек в очереди и название кабинета







36

Наличие:










санитарно-просветительские стенды

да

нет




собственные стенды поликлиники

да

нет




стенды Здравпросвет

да

нет




ТВ

да

нет




брошюры

да

нет




журналы

да

нет




игровые зоны для детей (только детские поликлиники)

да

нет




37

Наличие информации о возможности оценки пациентами качества деятельности медицинского учреждения

да

нет




38

В каком виде представлена эта информация







39

Возможности заполнения анкет в медицинском учреждении:










наличие места для заполнения анкеты (стол, стул, ручки)

да

нет




наличие анкет

да

нет




наличие образца заполнения

да

нет




наличие ящиков для сбора анкет

да

нет




40

Наличие возможности заполнения анкет на сайте медицинского учреждения:

да

нет




41

Возможности для обратной связи в медицинском учреждении:










наличие места для обратной связи (стол, стул, письменные принадлежности)

да

нет




наличие ящиков для сбора обратной связи

да

нет




наличие информации о дежурном администраторе

да

нет




наличие информации о способах обратной связи (телефон, e-mail)

да

нет




42

Наличие информации об оказании платных медицинских услуг:










правила оказания

да

нет




перечень

да

нет




прейскурант на оказание платных медицинских услуг

да

нет




43

Оформление документов на оказание платных медицинских услуг

да

нет




44

Наличие возможности ознакомится с договором на оказание платных медицинских услуг до предоставления услуги

да

нет




45

Оплата медицинских услуг производится:










в кассе в поликлинике

да

нет




через терминал в поликлинике

да

нет




в отделении банка

да

нет




46

Как производится запись в отделение платных услуг:










регистратуру (медсестринский пост) поликлиники

да

нет




регистратуру (медсестринский пост) отделения платных услуг

да

нет




через терминал

да

нет




Наличие очередей в отделении платных услуг:










к терапевту

да

нет




к педиатру

да

нет




врачам-специалистам

да

нет




на сдачу анализов

да

нет




на инструментальные исследования

да

нет




Похожие:

Медицинского учреждения iconОтчет о производственной практике Дневник производственной практики...
Аналитический отчет «Анализ деятельности учреждения здравоохранения (фапа, медицинского учреждения амбулаторно-поликлинического типа,...

Медицинского учреждения iconНаименование направившего медицинского учреждения
Наименование территориального лечебно-профилактического учреждения (далее-лпу) по месту прикрепления

Медицинского учреждения iconМедицинского учреждения

Медицинского учреждения iconИз опыта работы специализированного отделения социально – медицинского...
Заведующий специализированным отделением социально медицинского обслуживания на дому граждан пожилого возраста и инвалидов бюджетного...

Медицинского учреждения iconОтчет искитимского медицинского техникума о результатах самообследования
Сведения о наличии основных документов, регламентирующих деятельность учреждения

Медицинского учреждения iconПолис обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...

Медицинского учреждения iconПолис обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...

Медицинского учреждения iconТерриториальный фонд обязательного медицинского страхования кемеровской области
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...

Медицинского учреждения iconПеречень вопросов для проведения комплексного экзамена по безопасности...
Предмет и содержание курса медицинского снабжения формирований мсго, всмк и других медицинских учреждений. Значение и задачи медицинского...

Медицинского учреждения iconСтатья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного...
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск