часть живота, выше верхней горизонтальной линии называется надчревьем (эпигастральная область)
между двумя горизонтальными линиями располагается средняя часть живота
ниже второй горизонтальной линии – подчревье.
Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых линий живота, делят его на 9 частей
правая подрёберная
левая подрёберная
между ними надчревная или подложная область
средняя часть живота делится на 2 боковые области – правый и левый фланк и между ними область пупка
в нижней части живота по бокам различают правую и левую паховую область, а между ними надлобковая область.
Осмотр - I этап общего исследования больного.
Осмотр проводится по определённому плану, при естественном освещении.
Сначала определяют
Положение больного
активное
пассивное
вынужденное
Состояние сознания
Ясное – больной ориентирован в пространстве и времени.
Спутанное, помрачённое, оглушенное, осоловелое состояние – больной на вопросы отвечает с запозданием, медленно разумно, иногда совсем не отвечает.
Ступор – состояние оцепенения, из которого больного может вывести на короткий срок громким окликом, тормошением, ответы больного не осмыслены.
Сопор – крайняя степень ступора – состояние полусна, больной безучастен к окружающим, не отвечает на вопросы, рефлексы сохранены.
Кома – спячка, полная утрата сознания, расслабление мышц, утрата чувствительности, рефлексов.
Нарушение сознания может быть кратковременным или длительным. При ряде заболеваний нарушение сознания сопровождается бредом, галлюцинациями, возбуждением.
Телосложение.
Правильное – обе половины тела симметричные, размеры отдельных частей тела (головы, туловище, конечности) пропорциональны. Отсутствует деформация позвоночника, грудной клетки, других частей тела.
Неправильное – наличие асимметрии, диспропорции, деформации.
Конституционный тип
нормостенический – правильное телосложение, пропорциональное соотношение частей тела
хорошо развита скелетная мускулатура
правильная форма грудной клетки
прямой рёберный угол
преимущественно рост в ширину, массивность, упитанность
относительно длинное туловище и короткие конечности
значительный объём головы, груди, живота
размеры живота преобладают над размерами грудной клетки, а поперечные размеры над продольными
грудная клетка широкая, её передне-задний размер увеличен и приближается к поперечному
эпигастральный угол тупой, ребра имеют горизонтальное направление
преобладает рост в длину, стройность, лёгкость в строении тела, слабое развитие мышц
конечности преобладают над относительно коротким туловищем
грудная клетка над животом
продольные размеры – над поперечными
грудная клетка узкая, плоская, поперечный размер превышает переднезадний
эпигастральный угол 900, рёбра идут косо.
Рост и масса тела измеряются утром натощак.
Осанка, походка
манера человека держаться, ею определяют, насколько прямо человек держит голову, прямо сидит и стоит. В зависимости от этого осанка правильная и неправильная
Походка – манера человека ходить.
Походка здорового человека твёрдая, уверенная ходьба не вызывает напряжения.
выражение лица
наличие патологической маски
деформация носа
асимметричность носогубной складки
веки: отёчность, окраска, опущенные веки
глазная щель и глазное яблоко: пучеглазие, западение глазных яблок, сужение глазной щели
коньюктива – окраска
склеры – окраска, инъекция сосудов
зрачки – форма, равномерность, пульсация, реакция на свет.
изменение формы, размера и движения
искривление шейного отдела позвоночника
деформация шеи
пульс и набухание шейных вен
отёчность лица, шеи, внешних половин грудной клетки.
окраска: бледная, розовая, красная, желтушная, синюшная, бронзовая, землистая
влажность определяют зрительно и ощупыванием
По степени влажности кожа
нормальная – имеет блеск и пальпаторно не даёт ощущения влажности
влажная – видны капли пота и отчётливо ощущается влага на поверхности кожи
сухая – шероховата на ощупь, без блеска, часто с нежным отрубевидным и пластинчатым шелушением
наличие патологических элементов на коже
высыпания
геморрагии
рубцы
расчёсы
сосудистые звёздочки
пигментация
витилиго – отсутствие пигментации
шелушение
тургор кожи – эластичность, степень напряжения кожи. Тургор бывает сохранённый и сниженный.
Волосы и ногти:
соответствие полу, возрасту, избыточен, недостаточен, выпадение волос
ногти – форма, окраска, блеск
Слизистые оболочки ротовая полость, глотка, конъюнктива, склера
окраска
влажность
наличие патологических элементов
выраженность сосудистого рисунка
Определяют степень выраженности равномерность и наличие отёчности
Лимфоузлы – исследуют поверхностные лимфатические узлы визуально и пальпаторно. Определяют величину, форму, консистенцию, подвижность, спаянность с окружающей тканью, болезненность.
Пальпация (ощупывание) обычно проводится одновременно с осмотром. В основе пальпации лежат осязательные ощущения, получаемые при соприкосновении рук медицинского работника с той или иной областью тела. При проведении пальпации медсестра стоит справа от больного, руки должны быть тёплыми.
С помощью пальпации получают сведения:
о состоянии кожи
подкожной клетчатки
лимфоузлов
мышц
костей и суставов - болезненность при ощупывании и поколачивании, деформация.
Конфигурация суставов, форма, окраска кожи над ними, температура, гладкость, болезненность, величина активных движений.
Метод определения расположения внутренних органов при помощи выстукивания. Метод заключается в постукивании по поверхности тела больного с тем, чтобы по особенностям звука судить о состоянии исследуемого органа. Перкуссия может быть
прямой (непосредственно) когда удары наносятся непосредственно по телу
и непрямой (опосредованный) – постукивают пальцем по пальцу, плотно приложенному к исследуемому участку тела.
Перкуссионный удар наносится концевой фалангой среднего пальца, ноготь его должен быть коротко острижен, руки тёплые. Удар наносится одинаковой силы, не интенсивный, но отрывистый.
Физическая основа перкуссии заключается, в том, что при ударе пальцем возникают колебания в виде звуковой волны, которая воспринимается ухом как звук.
Сила и характер (тембр) этого звука зависят от частоты колебаний и их амплитуды: чем больше амплитуда, тем громче звук; чем выше частота, тем выше тембр.
При одной и той же силе перкуссионного удара звук зависит от строения подлежащих органов, состояния и свойств ткани органов, полостных образований.
Поэтому в зависимости от воздухоносности органа, глубин его залегания каждый орган звучит по своему, что позволяет получить представление о положении, форме, границах внутренних органов, а также о наличии в них патологических изменений.
Возникающие при перкуссии колебания проникают на глубину 6-8 см, что позволяет определить топографию органа.
Выделяют три вида перкуссионного звука
I - громкий, ясный, хорошо различимый звук, который слышится над тканями содержащими воздух (например, лёгкие, поэтому этот звук ещё называют лёгочным);
II - тимпанический – громкий, продолжительный звук, возникающий над органами или образованиями, содержащими газ и воздух. В норме он возникает над желудком и кишечником.
Близок к тимпаническому так называемый коробочный звук, который наблюдается при очень высоком содержании воздуха в органе (эмфизема лёгких);
III - тупой – глухой, слабый, быстро угасающий звук, возникающий в норме над безвоздушными тканями (мышцы бедра).
Различают 2 вида перкуссии – сравнительную и топографическую. При проведении сравнительной перкуссии – перкуссию проводят попеременно в симметричных местах грудной клетки или передней брюшной стенки.
Сравнительная перкуссия проводится для выявления патологических процессов в грудной и брюшной полости (выявление звука не свойственного данной зоне грудной и брюшной полости).
Задача топографической перкуссии – определение границ размеров, конфигурации органов или патологического образования.
При перкуссии необходимо придерживаться определённых правил
Перкутировать от ясного звука к тупому звуку.
Палец-плессиметр, по которому наносят удар располагать на поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.
Границу органа (образования) отмечают по наружному краю пальца – плессиметра, обращённому к органу, дающему ясный звук.
Аускультация – метод исследования, основанный на выявлении ряда звуковых явлений, возникающих в органах как отражение протекающих в них физиологических и патологических процессов.
Различают прямую (непосредственно) и непрямую (опосредованную) аускультацию.
Прямая аускультация осуществляется непосредственно прикладыванием уха к участку тела больного (в наше время не применяется).
Непрямая аускультация проводится с помощью специальных устройств – стетоскопа и фонендоскопа (короткий раструб, который с помощью резиновой трубы соединён со специальными оливами, помещаемыми в уши).
При аускультации лёгких выслушиваются шумы в период вдоха и выдоха, обусловленные движением воздуха по воздухоносным путям.
Нормальный дыхательный шум, выслушиваемый над лёгкими здорового человека, называется везикулярным дыханием. Если лёгочная ткань становится уплотнённой, например, при воспалительном процессе, то начинает определяться так называемое бронхиальное дыхание, когда выдох слышится лучше, чем вдох (в норме соотношение обратное). Это объясняется тем, что уплотнённая лёгочная ткань лучше проводит звук. Бронхиальное дыхание выслушивается над обширными полостями лёгких.
При скоплении в бронхах жидкого содержимого появляются звуковые явления, называемые хрипом. Они возникают вследствие завихрения воздуха и колебаний нитей слизи в просвете бронхов. В зависимости от того в каких бронхах возникают хрипы, они подразделяются на крупно, средне, мелкопузырчатые.
Если мокрота достаточно жидкая, то хрипы называются влажными. При вязкой густой мокроте хрипы имеют другой характер и называются сухими
в крупных бронхах – жжужащие
в мелких – свистящие.
При воспалении плевры и появлении на её поверхности фибрина при аускультации определяется шум трения плевры, обусловленный трением плевральных листков.
При аускультации сердца выслушиваются два отчётливых звука (тоны сердца), обусловленные движением клапанов сердца и колебаниями стенок желудочков и предсердий.
Тоны сердца – это короткий звук, чистый и громкий. Тоны могут быть приглушены при ожирении, эмфиземе лёгких, заболевании клапанного аппарата.
Усиление тонов сердца может быть связано с наличием порока сердца, при поражении которого могут появляться добавочные звуки, называемые шумами.
При заболевании перикарда может появиться шум трения перикарда, обусловленный трением воспалительно-измененных листков перикарда друг о друга. Во время аускультации сердца определяют ритмичность сердечных сокращений, его частоту.
Аускультация брюшной полости.
При аускультации определяют неясные звуки, не имеющие определённой периодичности, обусловленные перистальтикой кишечника. Отсутствие перистальтики кишечника свидетельствует о кишечной непроходимости и воспалении брюшной стенки.
Дополнительные методы исследования.
Дополнительные методы исследования отражают возможные изменения в организме. Они подразделяются на лабораторные и инструментальные.
Лабораторные методы исследования направлены на исследование биологических жидкостей: исследуют кровь, мочу, кал, мокроту, содержимое желудка, 12-типерстной кишки, бронхиальное содержимое. Можно исследовать ткани органов печени, почек, селезёнки, костного мозга.
Различают общеклинические и биохимические исследования крови.
Цель общеклинического исследования крови – количественное и качественное изучение форменных элементов крови, определение количества Hв и СОЭ.
Клеточный состав крови человека достаточно постоянен, поэтому его изменения указывают на патологические процессы в организме. Кровь на исследование берут в одинаковых условиях, в одно время, чаще из пальца или локтевой вены.
Количество эритроцитов у женщин – 3,7-5,1. 1012 г/л
у мужчин – 4,0-5,5. 1012 г/л
Гемоглобин у мужчин - 132-164 г/л
у женщин – 115-145 г/л
Цветовой показатель - это соотношение между гемоглобином и числом эритроцитов, он равен 0,82-1,05
СОЭ у мужчин – 1-10 мм/час, у женщин – 2-15 мм/час
Количество лейкоцитов – 4,0-8,8109 г/л
Формы лейкоцитов разнообразны, выделяют:
гранулоциты – клетки, в цитоплазме которых имеется зернистость
К гранулоцитам относятся
эозинофилы 0-5%
базофилы 0-1%
нейтрофилы:
палочкоядерные – 1-6%
сегментоядерные - 45-70%
В кл
-лимфоциты 18-40%
Т кл
-моноциты - 2-9%
В крови имеются небольшой величины клетки –
тромбоциты – 200-400*109/л нежные, легкоранимые клетки, которые при малейшей травме разрушаются, склеиваются и образуют тромб, восстанавливая целостность сосудистой стенки.
Биохимическое исследование крови заключается в исследовании плазмы крови: сахар, билирубин, холестерин, белковые фракции.
Исследование мочи включает определение физических свойств мочи, химический анализ и микроскопическое исследование осадка.
Состав мочи зависит от количества выпитой жидкости, характера питания, физического напряжения. Чаще исследую первую утреннюю порцию мочи.
Физические свойства мочи
цвет в норме – от соломенно- желтого до янтарного
прозрачность – изменение прозрачности может быть обусловлена наличием солей, слизи, клеточных элементов
запах – не имеет, при длительном стоянии мочи появляется аммиачный запах
реакция: кислая - при приёме мясных продуктов; щелочная – если пища преобладает растительного характера.
относительная плотность мочи зависит от концентрации в ней плотных веществ и колеблется в широких пределах от 1001 до 1025.
Химическое исследование мочи
В моче определяют наличие:
белка – допустимое выделение белка за сутки не более 100 мг в сутки, наличие белка в моче называется протеинурией. Количество выделяемого белка колеблется в широких пределах от 0,015 до 20-40г/л
сахар – в норме отсутствует, его появление свидетельствует о наличии СД. Существуют методы качественного и количественного определения сахара в моче. При качественном методе устанавливают факт наличия в моче сахара; при количественном методе – количество сахара в граммах в суточном количестве мочи. Наличие сахара в моче – глюкозурия.
билирубин – в норме в моче не содержится, он появляется в моче при заболеваниях печени
кетоновые тела в норме в моче отсутствует, их обнаруживают при сахарном диабете, заболеваниях почек и печени.
Микроскопическое исследование мочевого осадка.
Для исследования осадка его берут со дна пробирки с мочой, предварительно подвергнутой центрифугированию. Детально изучают форменные элементы:
эритроциты - в норме в моче практически не встречается (гематурия)
лейкоциты - в норме 6-8 в поле зрения, если их больше 8 - лейкоцитурия, если больше 60 – пиурия
цилиндры - белковые образования канальцевого происхождения, они бывают: гиалиновые, эпителиальные – из слизи эпителиальных клеток, почечных канальцев
Проба Нечипоренко – Цель: определение количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи.
Проба Зимницкого – Цель: определение концентрационной функции почек
Исследование кала
количество – 100-200 г/сут.
консистенция: мягкая, плотная, в виде комочков
цвет коричневый, цвет зависит от характера пищи, приёма медикаментов, воспаление процесса в слизистой оболочке
на поверхности кала может определяться непереваренный жир, слизь, гной
с калом могут выходить глисты.
При микроскопии кала определяют в норме небольшое количество клетчатки, мышечных волокон, зёрен крахмала, нейтрального жира, а также эритроциты, лейкоциты, яйца гельминтов.
Исследование мокроты
Для исследования берут мокроту, выделившуюся за сутки, которую собирают в специальную посуду с крышкой.
При микроскопическом исследовании отмечают цвет, характер, консистенцию, наличие примесей, одновременно дают оценку физических свойств мокроты – количество, запах.
Бактериологическое исследование мокроты осуществляют для выявления возбудителя и определяют его чувствительность к антибиотикам.
Исследование желудочного содержимого производят с целью изучения секреторной функции желудка. Желудочный сок извлекают с помощью тонкого зонда.
В норме натощак в желудке содержится не более 50 мл желудочного содержимого, свободная соляная кислота отсутствует, базальная секреция состоит 50-150 мл, соляной кислоты небольшое количество.
Сумма 4-х последних порций после стимуляции секреции отражает часовое напряжение секреции, которая не превышает 120 мл.
В норме желудочный сок бесцветный, концентрация соляной кислоты выражает в титрационных единицах или мили молях на 1 л, после стимуляции содержание свободной HCL=60-80 ТЕ, а дебит/час= 7-12 ммоль/с.
Нормальное содержание свободной HCL называется нормоцидность
повышенное – гиперацидность
пониженное – гипоацидность
отсутствие - анацидность
Исследование дуоденального содержимого проводится утром натощак с помощью специального зонда с металлической оливой на конце.
Поступающая из зонда жидкость является смесью дуоденального содержимого, желудочного сока и желчи (порция А)
порция В – пузырная желчь
порция С – печёночная желчь
при микроскопическом исследовании желчи обнаруживают лейкоциты, паразиты, камни.
Инструментальные методы исследования – это методы, применение которых предполагает использование различных аппаратов
- измерение артериального давления
-функциональные (ЭКГ – электрокардиография, ЭЭГ – электроэнцефалография, электрогастроскопия, электромиография, осциллография, реография, спирография, пневмотахометрия, ФКГ – фонокардиография)
- рентгенологические методы
Проведение инструментальных методов исследования требует специальной подготовки пациента, от ко торой зависят достоверность и информативность полу ченных результатов.
|
