Кгбпоу «вбмк» от 31 мая 2016 года №163-о положение об учебно-методическом сопровождении
Скачать 1.27 Mb.
|
| Тема: Название учебной дисциплины/МДК (ПМ) Курс: Специальность: Составитель: ФИО преподавателя Владивосток год Образец оборотной стороны титульного листа Рассмотрено на заседании предметно- цикловой комиссии Протокол № ________ «___» _________200 ___ г. Председатель ПЦК _________________(ФИО) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ (аннотация) Составитель: ФИО преподавателя Рецензент: Образец краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Владивостокский базовый медицинский колледж» (КГБПОУ «ВБМК») МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА теоретического занятия для обучающегося Тема: Гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии и беременность ПМ.02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах МДК 02.01 Соматические заболевания, отравления и беременность Раздел Внутренние болезни 2 курс Специальность 31.02.02. Акушерское дело Составитель: ФИО, преподаватель (первой) высшей квалификационной категории Владивосток 2016 год Рассмотрено и согласовано на заседании предметно- цикловой комиссии Протокол № ________ «___» ___________20 ___ г. Председатель ПЦК терапевтических и клинических дисциплин __________ ФИО Методическая разработка подготовлена в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по специальности среднего профессионального образования (далее-ФГОС СПО) 31.02.02. Акушерское дело. Материал разработан на основе характеристики профессиональной деятельности выпускников. Один из видов деятельности, к которому должен(а) быть готов(а) акушерка/акушер, - это медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах. Методическая разработка по проблеме артериальных гипертензий содержит современные представления об этологии, клинических проявлениях, методах диагностики, лечения гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертоний. Также изложены особенности течения артериальных гипертоний во время беременности, ведение и лечение беременных с данной патологией. Составитель: ФИО, преподаватель (первой) высшей квалификационной категории Рецензент: ФИО, преподаватель высшей квалификационной категории Содержание
1.1.Обращение к обучающимся 1.2. Мотивация изучения темы 1.3. Цели обучения 2. Информационный блок: 2.1.Список сокращений и условных обозначений 2.2. Структура теоретической части: 2.2.1.Определение, факторы риска, клиника артериальной гипертонии. 2.2.2.Методы обследования при артериальной гипертонии 2.2.3.Артериальная гипертония при беременности 2.2.4.Лечение артериальной гипертонии 2.2.5.Симптоматические артериальные гипертензии 3. Обобщение и систематизация изложенного материала 3.1. Контрольные вопросы 4. Домашнее задание 5. Список литературы 1.Методический блок Уважаемый студент! 1.1. Материал в методической разработке построен таким образом, чтобы в результате изучения темы «Гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии и беременность» Вы умели проводить лечебно-диагностическую, профилактическую, санитарно-просветительскую работу с пациентами с экстрагенитальной патологией под руководством врача, так как артериальная гипертония при беременности является самой частой экстрагенитальной патологией, диагностируется у 7-30% беременных и служит основной причиной летальных исходов, перинатальной смертности, значительно ухудшает прогноз у матери и у детей; знали факторы риска, проявления, осложнения артериальных гипертоний, особенности их течения у беременных, 1.2.Мотивация изучения данной темы обусловлена тем, что артериальная гипертония (далее - АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, ИБС), цереброваскулярных (ишемический, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания - ведущие причины смертности населения в Российской Федерации, на их долю приходится 55% смертей от всех причин. В современном обществе наблюдается значительная распространённость АГ, составляя около 40% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований. В российской популяции распространённость АГ среди мужчин - 47%, среди женщин – около 40%. Участие в пилотном проекте по изучению распространённости АГ среди жителей г. Владивостока и Надеждинского района выявило АГ у 41% взрослого населения. Артериальная гипертония при беременности является самой частой экстрагенитальной патологией, диагностируется у 7-30% беременных и служит основной причиной летальных исходов, перинатальной смертности, значительно ухудшает прогноз у матери и у детей. Данная тема изложена в форме информативной лекции. 1.3. Цели обучения: учебные: -добиться прочного усвоения знаний по артериальной гипертонии; -логически рассуждать о факторах риска, проявлениях, осложнениях артериальных гипертоний, особенностях их течения у беременных; - применять теоретические знания на практике; развивающие: -совершенствовать навыки самообразования, самореализации личности - развивать культуру речи, память; воспитательные: - формировать общие человеческие ценности: гуманность, милосердие, сострадание, уважение к жизни и здоровью человека; - развивать коммуникативные навыки и умение работать в команде. После изучения темы Вы должны формировать общие и соответствующие профессиональные компетенции, уметь осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития (ОК 4), выполнять диагностические манипуляции самостоятельно в пределах своих полномочий (ПК 3.3); использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности (ОК 05); - понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес (ОК 01); знать факторы риска, клинику артериальной гипертонии, особенности её течения у беременных, методы обследования при артериальной гипертонии. Междисциплинарные связи: ОП.01. Здоровый человек и его окружение; ОП.02. Психология; ОП.03. Анатомия и физиология человека; ОП.05. Гигиена и экология человека; ОП.07. Основы латинского языка с медицинской терминологией; ОП.08. Основы патологии; ОП.12. Клиническая фармакология.
2.1.Список сокращений и условных обозначений: АГ – артериальная гипертония АГП – антигипертензивные препараты АК – антагонисты кальция АКС – ассоциированные клинические состояния АО – абдоминальное ожирение ББ – бета-адреноблокаторы БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз ИМТ – индекс массы тела ИАПФ – ингибиторы ангитензинпревращающего фермента МАУ – микроальбуминурия ОХ – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМ АД – суточное мониторирование артериального давления ТИМ – толщина интима-медиа ТГ – триглицериды Хс ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности Хс ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХБП – хроническая болезнь почек ФР – фактор риска ЭхоКГ – эхокардиография. 2.2.Структура методической разработки: 2.2.1.Определение, факторы риска, клиника артериальной гипертонии 2.2.2.Методы обследования при артериальной гипертонии 2.2. 3.Артериальная гипертония при беременности 2.2.4.Лечение артериальной гипертонии 2.2.5.Симптоматические артериальные гипертензии 2.2.1. Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения АД более 140/90 мм рт.ст. у пациентов с гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями. Термин «гипертоническая болезнь» был предложен Г.Ф. Лангом в 1948г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Симптоматические артериальные гипертензии (вторичные) – заболевания, при которых поражаются различные органы или системы, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Факторы риска ГБ: Возраст (55лет и старше у мужчин; 65лет и старше у женщин). Курение. Дислипидемии: ОХ более 4,9 ммоль/л; ХсЛПНП более 3 ммоль/л; ТГ более 1,7ммоль/л; ХсЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л Нарушение толерантности к глюкозе 7,8-11,0 ммоль/л Ожирение (ИМТ более 30 кг/кв.м Абдоминальное ожирение (окружность талии более102 см у мужчин более 88см у женщин) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (мужчины моложе 55лет, женщины моложе 65лет) Поражение органов-мишеней Пульсовое давление более 60 мм рт.ст. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка Эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка Утолщение стенки сонных артерий (ТИМ более 0,9мм) или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях Скорость пульсовой волны более 10м/сек ХБП 3 стадии Микроальбуминурия (30-300мг/л) Ассоциированные клинические состояния Ишемический инсульт, ТИА, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность (2-3 стадии по Василенко-Стражеско), клинически значимое поражение периферических артерий, ХБП 4стадии, тяжёлая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отёк соска зрительного нерва) 2.2.2. Методы обследования:
а) обязательные (общий анализ крови и мочи, МАУ, глюкоза плазмы крови натощак, ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, креатинин в сыворотке крови с расчётом СКФ) б) дополнительные исследования ( калий, натрий в сыворотке крови, мочевая кислота, фибриноген, АСТ, АЛТ)
Стадии гипертонической болезни 1стадия – транзиторная гипертония (нет ФР, ПОМ, транзиторный подъём АД, нормализация без АГП) 2 стадия - один или более ФР, ПОМ, стойкая АГ, требующая приёма АГП 3 стадия – развитие АКС Гипертонический криз Течение АГ может осложниться гипертоническим кризом. Это быстрый дополнительный подъём АД, который может быть спровоцирован физической, психоэмоциональной нагрузкой, избыточным приёмом соли, жидкости, отменой медикаментозного лечения. Гипертонические кризы делятся на осложнённые (развиваются сосудистые катастрофы) и неосложнённые. Гипертонический осложнённый криз требует неотложной госпитализации и медикаментозной терапии. Гипертонический неосложнённый криз купируется на догоспитальном этапе. АД необходимо снижать на 25% от исходного уровня в течение первых 2-х часов и до нормализации его уровня в последующие 6 часов. Для купирования гипертонического криза используют препараты короткого действия.
АГ при беременности является самой частой экстрагенитальной патологией. Осложнениями беременности при АГ являются: - фетоплацентарная недостаточность - перинатальная смертность - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - острая почечная недостаточность - острая сердечная недостаточность - эклампсия, экламптическая кома - ДВС-синдром - кровоизлияние в мозг Классификация АГ при беременности:
Преэклампсия и эклампсия В случае присоединения к АГ протеинурии развивается преэклампсия Факторы риска преэклампсии: - АГ, имевшаяся до беременности - возраст моложе 18 лет, старше 40 лет - первая беременность - несколько беременностей - многоплодная беременность - наличие преэклампсии в семейном анамнезе - ожирение (ИМТ более 35 кг/кв.м) - сахарный диабет - хронические заболевания почек Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, развивающийся после 20 недели беременности, характеризующийся повышением АД и протеинурией более 3г/сут. Это системное заболевание, вызывающее изменения в организме матери и плода. Считают, что основная причина – дефекты спиральных артерий, кровоснабжающих плаценту, развитие эндотелиальной дисфункции с полиорганными системными прявлениями. Выделяют 2 формы преэклампсии – умеренную и тяжелую. Критерии степени тяжести преэклампсии
При умеренной преэклампсии госпитализация в акушерский стационар, по возможности пролонгация беременности, при тяжёлой – немедленное родоразрешение после стабилизации состояния женщины. Эклампсия – судорожный синдром, возникающий у женщины с преэклампсией, осложняет 1,5% случаев беременности двойней, в 46% в предродовом периоде, в 16% в родах. Самые частые причины летального исхода с эклампсией – внутричерепное кровоизлияние, почечная недостаточность.
Основная цель терапии больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение или замедление темпа прогрессирования поражения органов-мишеней, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, почечных заболеваний. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в АГП и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию ФР. Включают в себя мероприятия по изменению образа жизни: - отказ от курения - снижение потребления алкогольных напитков - увеличение физической активности (ходьба 30мин 5-7 раз в неделю, езда на велосипеде, плавание, фитнесс) - снижение потребления поваренной соли до 4-5г/сут. - изменение режима питания Медикаментозная терапия На выбор АГП влияют многие факторы, в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных классов АГП. Ингибиторы АПФ и БРА Ингибиторы АПФ и БРА являются мощными и часто используемыми классами АГП, способны замедлять темп развития и прогрессирования ГЛЖ, уменьшать МАУ и протеинурию, замедлять темпы снижения функции почек. Ингибиторы АПФ и БРА абсолютно противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий, непереносимости. Ингибиторы АПФ: лизиноприл, периндоприл, моноприл, спираприл, фозиноприл и др. БРА: телмисартан, лазартан, валсартан, эпросартан, азилсартан, кандесартан. Антагонисты кальция Эффект данной группы обусловлен замедлением тока кальция через кальциевые каналы периферических сосудов, снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД. АК разделяют на 3 подгруппы в зависимости от химической структуры: 1) дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин); 2) фенилалкиламины (верапамил); 3) бензотиазепины (дилтиазем). Имеются значительные различия в способности АК влиять на миокард, сосудистую стенку, проводящую систему сердца. Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный, пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного они оказывают антиангинальное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, уменьшают риск развития инсульта, эффективны в отношении замедления прогрессирования атеросклероза сонных атерий и уменьшения ГЛЖ. Абсолютным противопоказанием для фенилалкиламинов являются атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН, снижение фракции выброса левого желудочка. Тиазидные диуретики Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид) оказывают мощный антигипертензивный эффект, увеличивают выведение натрия и хлора с мочой, усиливают диурез, уменьшают объём циркулирующей крови. Низкие дозы тиазидных диуретиков метаболически нейтральны, а высокие оказывают неблагоприятное влияние на углеводный, липидный, пуриновый обмены и уровень калия в плазме крови (снижение). Абсолютным противопоказанием к назначению тиазидных диуретиков является подагра. Бета-адреноблокаторы ББ (метопролол сукцинат, бисопролол, карведилол, небиволол) способны блокировать бета-1 и бета2-рецепторы и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение чсс и силы сердечных сокращений) и снижать секрецию ренина. Преимущественно назначаются при сочетании с ИБС, ХСН. Известны неблагоприятные метаболические эффекты ББ (нарушение углеводного, липидного обменов, прибавка массы тела). ББ абсолютно противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени и бронхиальной астме. Дополнительные классы АГП
2.2.5.Лечение артериальной гипертонии при беременности Целью лечения АГ у беременных является предупреждение осложнений, связанных с повышением АД, сохранение беременности, нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение. До 12 недели гестации пациентка должна быть обследована с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния оганов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Беременные должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2-3 недели до предполагаемого срока родов. В стационаре после оценки состояния матери и плода осуществляется выбор метода и срока родоразрешения. Немедикаментозные методы лечения: - прекращение курения, - сбалансированная диета без ограничения поваренной соли и жидкости, - достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон. Лекарственная терапия: общими принципами медикаментозного лечения АГ являются: - максимальная эффективность для матери и безопасность для плода - начало лечения с минимальных доз одного препарата - переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте или плохой переносимости - коррекция медикаментозной терапии в случае приёма АГП на эапе планирования беременности - использование препаратов длительного действия для достижения эффекта при однократном приёме В настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 3 группы АГП:
Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в максимальных дозах. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути. С целью обезболивания используют эпидуральную анестезию, которая обеспечивает обезболивание и дополнительный гипотензивный эффект. При недостаточной эффективности лечения в периоде изгнания рекомендуют исключение потуг. В послеродовом периоде может усилиться тенденция к повышению АД за счёт физиологического увеличения объёма жидкости и мобилизации её в сосудистое русло. Следует помнить, что диуретики могут уменьшить продукцию молока. АГП, совместимыми с кормлением грудью признаны: метилдопа, нифедипин, верапамил, дилтиазем, каптоприл, эналаприл Симптоматические артериальные гипертензии Классификация симптоматических АГ
Почечные АГ, при заболеваниях щитовидной железы будут разобраны при изучении соответствующих заболеваний. Рассмотрим некоторые симптоматические гипертонии с позиции диагностики и тактики ведения. Феохромоцитома – опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинных клеток, расположенных в симпатических ганглиях и параганглиях различной локализации: около солнечного, почечного, аортального, подчревного и др. сплетений, составляет 0,2-0,4% всех АГ. Феохромоцитома секретирует большое количество катехоламинов, преимущественно норадреналина. Повышение АД является наиболее важным проявлением заболевания, носит кризовый характер (пульсирующая головная боль, тошнота, рвота, потливость, бледность кожных покровов, чувство страха, повышение температуры тела, парестезии, судороги, учащенное мочеиспускание). Для диагностики проводится исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, исследование крови и мочи (гипергликемия, эозинофилия, лейкоцитоз, глюкозурия). Из инструментальных методов используют УЗИ надпочечников и парааортальной области, КТ или МРТ, метод радиоизотопного сканирования. Хирургическое удаление феохромоцитомы – единственный радикальный метод лечения этого заболевания, перед операцией для коррекции АД применяют альфа-адреноблокаторы+ ББ. АГ при первичном гиперальдостеронизме Причина – повышение уровня альдостерона при аденоме надпочечника, гиперплазии надпочечников. Характерные проявления: выраженная мышечная слабость, парестезии, судороги, никтурия. В лечении используют спиронолактон, эплеренон и хирургическое удаление альдостером. АГ при поражении почечных артерий. Реноваскулярная АГ - вторая по распространённости форма симптоматической гипертонии, развивается при наличии значимого стеноза (50-70%), приводящего и ишемии почки и активации РААС. Реноваскулярная АГ рефрактерна к медикаментозной терапии, при тромбозе почечной артерии развивается внезапно. У 40% больных можно прослушать систолический шум над брюшным отделом аорты, отмечается прогрессирующее снижение функции почек. УЗИ почек может выявить ассиметрию размеров и формы почек. С диагностической целью используют радиоизотопные методы (асимметрия ренограмм при стенозе почечных артерий), магниторезонансная ангиографию, спиральную КТ, брюшную ангиографию. В лечении используют три подхода: медикаментозная терапия (коррекция дислипидемии, устранение активности воспалительного процесса, АК, ББ, диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов); хирургическая реваскуляризация и ангиопластика – чрескожное стентирование почечных артерий. АГ при поражении крупных артериальных сосудов Наиболее частым поражением аорты и её ветвей является атеросклероз, значительно реже связано с неспецифическим аортоартериитом. Изолированное повышение АД на верхних конечностях может быть обусловлено врождённым сужением аорты (коарктация). Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) – системный хронический васкулит, приводящий к стенозированию аорты и магистральных артерий и развитию ишемии органа. В 2-3 раза чаще встречается у женщин, возраст 20-40 лет. Клинически проявляется: АГ, систолический шум над общими сонными артериями, в эпигастральной области, отсутствие пульсации на одной из лучевых артерий, признаки воспаления (ускорение СОЭ, анемия, положительный ЦРБ). При дуплексном сканировании сонных артерий утолщение стенки общих сонных артерий. Кальциноз грудной аорты при КТ. Утолщение стенок грудного отдела аорты при чреспищеводной ЭХОКГ. Лечение противовоспалительное и хирургическое. Коарктация аорты – врождённое сужение аорты, чаще в зоне перешейка или дуги. В 2-5 раз чаще встречается у мужчин. Основные проявления: головные боли, носовые кровотечения, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, повышение АД на руках и низкое на ногах, утомляемость, слабость в нижних конечностях, боли и судороги в мышцах ног, систолический шум с иррадиацией в межлопаточную область. Ангиография позволяет визуализировать место коарктации. Лечение хирургическое. 3. Обобщение и систематизация изложенного материала Таким образом, АГ представляет собой серьёзную проблему современной медицины. Изучение данной темы поможет приобрести необходимые знания, обеспечить мотивацию к лечению у пациентов, повысить приверженность к здоровому образу жизни, обеспечить качественный уход при АГ в разных клинических ситуациях. 3.1.Контрольные вопросы для самопроверки: 3.1.1.Назвать факторы риска и выявить клинические симптомы артериальной гипертонии. 3.1.2. Методы обследования при артериальной гипертонии. 3.1.3.Особенности артериальной гипертонии при беременности. 3.1.4. Назовите лечебные мероприятия при артериальной гипертонии. 3.1.5.Классификация симптоматических артериальных гипертензий.
Требования к оформлению и утверждению открытого занятия Целью открытого учебного занятия является показ передовых форм и методов учебно-воспитательного процесса, анализ дидактической эффективности использования средств обучения, обобщения приемов научной организации и контроля качества учебного процесса. Открытые занятия различаются по цели проведения и здесь можно выделить следующие типы открытых уроков:
СТРУКТУРА МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ ОТКРЫТОГО ЗАНЯТИЯ соответствует структуре методической разработки теоретического или практического занятия для обучающегося. РЕЦЕНЗИЯ на методическую разработку (открытого) занятия (полностью указать название работы, фамилию, имя, отчество автора, его должность и название преподаваемой дисциплины). Рецензенту необходимо отразить следующие вопросы:
Внутренняя (или внешняя) рецензия должна быть отпечатана в двух экземплярах. Указывается место работы и должность рецензента. Подпись заверяется в отделе кадров и скрепляется печатью. Образец титульного листа краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Владивостокский базовый медицинский колледж» (КГБПОУ «ВБМК») МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА открытого (теоретического, практического занятия) |
Похожие:
 | Настоящее Положение разработано в соответствии с Положением о порядке заполнения, выдачи и хранения сертификата специалиста на опк... |  | Настоящее Положение разработано в соответствии с Положением о порядке заполнения, выдачи и хранения диплома о профессиональной переподготовке,... |
| Ивановой Елены Ивановны, 23 июля 1998 года рождения, в период с 01 мая 2009 года по 15 мая 2009 года в сопровождении своей матери... | | Положение определяет состав, порядок создания и использования учебно-методических комплексов дисциплин (модулей) образовательных... |
| Составитель: Новикова И. А., преподаватель кгбпоу «Каменский педагогический колледж» | | Кодекса РФ об административных правонарушениях по жалобе Брага Д. А. на постановление мирового судьи судебного участка №163 района... |
| Рабочая программа пм. 07. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными является частью программы... | | Ивановой Анны Ивановны, 23 июля 1994 года рождения, в период с 01 мая 2006 года по 01 августа 2006 года в сопровождении своей матери... |
| Ивановой Анны Ивановны, 23 июля 1994 года рождения, в период с 01 мая 2008 года по 01 августа 2008 года в сопровождении своей матери... | | Ивановой Анны Ивановны, 23 июля 1994 года рождения, в период с 01 мая 2008 года по 01 августа 2008 года в сопровождении своей матери... |