Анкета физического лица
клиента/представителя/иного лица ID(№) ___________ дата заполнения документа: _____________
Поля, выделенные жирным шрифтом, являются обязательными
Название поля
|
Место для заполнения
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Впишите при наличии
|
Дата рождения
|
|
Например: 11.07.1983
|
Гражданство
|
Укажите Страну/Страны, гражданином которой Вы являетесь или укажите "Лицо без гражданства"
|
Пол
|
Женский
Мужской
|
Выделите нужное
|
Документ, удостоверяющий личность
|
Тип документа
|
Обведите или подчеркните нужное или впишите иной документ
Паспорт гражданина РФ
Паспорт иностранного гражданина
Паспорт моряка
Военный билет
Свидетельство о рождении
Иной документ (впишите ниже):
|
Серия
|
|
Впишите при наличии
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Например: 11.07.1983
|
Срок действия
|
|
Впишите при наличии
|
Орган, выдавший документ
|
|
Впишите точно как в документе
|
Код подразделения
|
|
Впишите при наличии
|
Место рождения
|
|
Впишите при наличии
|
Дополнительный документ. Обязателен в случае, если Вы иностранный гражданин или лицо без гражданства
|
Тип документа
|
Обведите или подчеркните нужное или впишите иной документ
Разрешение на временное проживание
Вид на жительство в Российской Федерации
Вид на жительство иностранного гражданина
Миграционная карта
Иной документ (впишите ниже):
|
Данные документа
|
Серия, Номер, Дата выдачи, Орган выдавший документ, и пр.
|
Срок действия
|
|
Например: 11.07.2025
|
Подпись: _____________
Адрес регистрации
|
Страна
|
|
Индекс
|
|
Город
|
|
Адрес
|
Впишите точно как в документе, удостоверяющем личность
|
Почтовый адрес (адрес места проживания). Не заполняется, если совпадает с адресом регистрации
|
Страна
|
|
Индекс
|
|
Город
|
|
Адрес
|
|
Иные идентификационные данные
|
ИНН
|
|
При наличии необходимо указать
|
Налоговый идентификатор, присвоенный иностранным налоговым органом
|
|
При наличии необходимо указать
|
СНИЛС
|
|
Налоговый статус
|
Название страны, в которой Вы являетесь налоговым резидентом
|
Контактные данные
|
Мобильный телефон
|
С кодом страны и города. Пример: 7 911 123-45-67.
|
Прочие контактные телефоны
|
С кодом города и страны. Пример: 7 812 123-45-67. Можно указать несколько через запятую.
|
Адрес электронной почты
|
Можно указать несколько через запятую. Пример: ivanov@mail.ru
|
Факс
|
С кодом города и страны (если применимо)
|
Законный представитель клиента. Заполняется в случае наличия законного представителя. Аналогичная анкета заполняется отдельно
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Впишите при наличии
|
Документ, удостоверяющий личность
|
Тип:
(например, паспорт)
|
|
Серия:
|
|
Номер:
|
|
Кем выдан
|
|
Действующий на основании
|
Укажите реквизиты документа (название, дата, номер, кем выдан) или иные основания представительства..
|
Срок действия представительства
|
|
Дата окончания. Впишите, если применимо.
|
Идентификатор в Компании
|
|
. Впишите, если применимо.
|
Подпись: _____________
Кодовое слово и образец подписи клиента или законного представителя клиента
|
КОДОВОЕ СЛОВО
|
|
Выберете слово, которое Вы точно запомните (например девичью фамилию матери) и впишите его в поле слева.
|
Образец подписи
|
|
Пожалуйста, поставьте Вашу обычную подпись в поле слева. Этот образец будет использоваться для проверки при подаче поручений иных документов на бумажных носителях.
|
Подпись клиента или законного представителя клиента.
|
Настоящим подтверждаю достоверность указанной выше информации и обязуюсь незамедлительно предоставлять информацию об изменении данных, указанных в настоящей Анкете.
|
ФИО полностью
|
|
Подпись
|
|
Дата
|
| |
