РЕГЛАМЕНТ
информационного взаимодействия
между участниками системы обязательного медицинского страхования Республики Крым, в части ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставления медицинскими организациями счетов и реестров счетов за медицинские услуги, оказанные по территориальной программе обязательного медицинского страхования
Настоящий регламент разработан в целях реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования 2017 года на основании:
Федерального закона от 29.11. 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 №158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (в редакции приказа от 20.11.2013 №859ан);
приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте РФ 28.01.2011 №19614) (в редакции приказа ФОМС от 16.08.2011 №144);
порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Крым на 2015 год (Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год);
методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 30.12.2011;
приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования»;
приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 №79 (в редакции приказа ФОМС от 09.09.2016 №169) «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страховании».
Основные сокращения
В настоящем регламенте используются следующие сокращения:
Сокращение
|
Определение
|
ДПФС
|
Документ, подтверждающий факт страхования по ОМС (полис ОМС или временное свидетельство).
|
ЕНП
|
Единый номер полиса ОМС
|
ЕРЗ (ЕРП)
|
Единый регистр застрахованных лиц (полисов)
|
Органы ЗАГС
|
Органы записи актов гражданского состояния
|
ЗЛ
|
Застрахованное лицо
|
ИС
|
Информационная система
|
ИС РС ЕРЗ
|
Информационная система ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц
|
МО
|
Медицинская организация
|
МП
|
Медицинская помощь
|
МТР
|
Межтерриториальные расчёты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включённым в базовую программу обязательного медицинского страхования
|
МЭК
|
Медико-экономический контроль
|
МЭЭ
|
Медико-экономическая экспертиза
|
НСИ
|
Нормативно-справочная информация - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы
|
ОКАТО
|
Общероссийский классификатор административно-территориального деления.
|
ОМС
|
Обязательное медицинское страхование
|
Полис
|
Полис обязательного медицинского страхования
|
Правила ОМС
|
Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 158н от 28.02.2011г.
|
ПУ
|
Персонифицированный учет
|
РИС ОМС
|
Региональная информационная система обязательного медицинского страхования.
|
РС
|
Региональный сегмент
|
СМО
|
Страховая медицинская организация (работающая в данном субъекте)
|
СМП
|
Средний медицинский персонал
|
ТФОМС
|
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
|
ФЛК
|
Форматно-логический контроль
|
ФОМС
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
|
ЦС
|
Центральный сегмент
|
ЭКМП
|
Экспертиза качества медицинской помощи
|
326-ФЗ
|
Федеральный закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года
|
Общие положения
Настоящий регламент определяет:
Порядок предоставления МО счетов и реестров счетов к оплате за медицинские услуги, оказанные в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов;
Правила предоставления информации в электронном виде при информационном взаимодействии между ТФОМС Республики Крым, СМО и МО при осуществлении персонифицированного учета оказанной МП;
Правила предоставления информации в электронном виде СМО в ТФОМС Республики Крым результатов проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по реестрам счетов МО в рамках Территориальной программы ОМС Республики Крым на 2017 год;
Правила проведения ФЛК и МЭК при информационном взаимодействии между ТФОМС Республики Крым, СМО и МО при осуществлении персонифицированного учета оказанной МП;
Реестр НСИ;
Форму реестра счетов на оплату МП и порядок ведения реестра счетов на бумажном и электронном носителе.
Сроки и порядок предоставления медицинскими организациями счетов и реестров счетов к оплате за медицинские услуги
Участники информационного взаимодействия в системе ОМС должны придерживаться следующих сроков и порядка предоставления сведений:
Ежедневно (не реже 1 раза в 3 дня) МО направляют в ТФОМС по защищенному каналу связи ViPNet, а при его отсутствии - на магнитном носителе МО, сформированные файлы предварительных реестров счетов оказанной МП для определения страховой принадлежности, проведения ФЛК и МЭК (Приложение №5), расчета стоимости случаев лечения. Данные реестры счетов к оплате не принимаются. При получении от ТФОМС результатов обработки предварительных реестров они должны быть загружены в программное обеспечение МО с обязательной заменой страховой принадлежности, тарифа и стоимости лечения, ошибок ФЛК и МЭК. МО должна обеспечить исправление ошибок ФЛК и МЭК для последующего включения данных случаев в файлы реестров счетов на оплату;
МО перед формированием окончательных файлов реестров счетов направляют, принимают и обрабатывают оставшиеся части предварительных реестров;
МО с 25 числа отчетного месяца в течение 2-х рабочих дней направляют в ТФОМС по защищенному каналу связи ViPNet все сформированные окончательные файлы реестров счетов оказанной МП. Файлы предъявляемых к оплате реестров счетов могут содержать случаи помощи, оказанной застрахованным лицам за отчетный и предыдущий отчетному периоды, за исключением случаев с датой окончания лечения ранее 25 декабря 2016 года. Файлы реестров счетов формируются в разрезе СМО и МТР, предоставляются в ТФОМС отдельными файлами. Случаи с признаком исправительной записи выставляются отдельным счетом;
ТФОМС в течение 2-х рабочих дней после предоставления МО файлов реестров счетов проводит определение страховой принадлежности, ФЛК, МЭК;
ТФОМС в течение 1-го рабочего дня после проведения проверок производит формирование реестров счетов в разрезе страховой принадлежности и отправку файлов реестров счетов по защищенному каналу связи ViPNet в СМО;
ТФОМС в течение 1-го рабочего дня после проведения проверок передает в МО по защищенному каналу связи ViPNet проверенный файл реестров счетов (файл-ответ) с указанными суммами оплаты и выявленными дефектами, по лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации. В МО, где нет защищенного канала связи ViPNet, файл-ответ передается на магнитном носителе МО по мере обращения МО в ТФОМС. ТФОМС формирует Акт медико-экономического контроля (Приложение №4) на бумажном носителе в 2-х экземплярах. После подписания Акта МЭК руководителем МО 1 экземпляр возвращается в ТФОМС.
МО в течение 2-х рабочих дней со дня передачи ТФОМС информации о суммах распечатывает, подписывает руководителем МО и передает в бумажном виде бухгалтерские счета по межтерриториальным расчетам в ТФОМС (Приложение №2) и остальные бухгалтерские счета в СМО (Приложение №1);
СМО в течение 5-х рабочих дней со дня передачи ТФОМС файлов реестров счетов проводит определение страховой принадлежности, ФЛК и МЭК;
СМО в течение 1-го рабочего дня после проведения проверок файлов реестров счетов формирует Акт приема-передачи реестров счетов (Приложение №3) и передает подписанный руководителем или уполномоченным лицом Акт в ТФОМС. СМО направляет в ТФОМС по защищенному каналу связи ViPNet проверенные файлы реестров счетов (файлы-ответы) с указанными суммами оплаты и выявленными дефектами.
СМО в течение 1-го рабочего дня с момента подписания с ТФОМС Акта приема-передачи передает по защищенному каналу связи ViPNet в МО проверенные файлы реестров счетов (файлы-ответы) с указанными суммами оплаты и выявленными дефектами. В МО, где нет защищенного канала связи ViPNet, файл-ответ передается на магнитном носителе МО по мере обращения МО в СМО. СМО формирует Акт медико-экономического контроля (Приложение №4) на бумажном носителе в 2-х экземплярах и передает подписанный руководителем или уполномоченным лицом Акт в МО. После подписания Акта МЭК руководителем МО 1 экземпляр возвращается в СМО.
Формат электронных данных при выставлении счетов на оплату
за оказанную медицинскую помощь
При выставлении МО счетов на оплату медицинской помощи в электронном виде применяются форматы согласно приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 №79 (в редакции приказа ФОМС от 09.09.2016 №169) «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страховании» Приложение Д с территориальными дополнениями.
Информационное взаимодействие между ТФОМС и МО при подаче предварительных реестров.
Структура файлов предварительных реестров полностью повторяет структуру файлов основных счетов, счетов по диспансеризациям и осмотрам, счетов по высокотехнологичной медицинской помощи.
Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251.
Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя файла предварительного реестра формируется по следующему принципу:
PN.XML, где
– P - константа, обозначающая передаваемые данные.
– N - Имя файла согласно основного реестра счета.
Примеры наименований предварительных реестров:
PDPM850108T85000_151200013.XML;
PDDM850402T85000_151200076.XML;
PHM850108T85000_151200007.XML;
PTM850118T85000_151200009.XML.
Информационное взаимодействие между ТФОМС и МО при осуществлении взаиморасчетов между медицинскими организациями.
Структура файлов реестров по взаиморасчетам полностью повторяет структуру файлов основных счетов. При этом обязательными к заполнению являются тэги NPR_N и NPR_MO.
Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251.
Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя файла формируется по следующему принципу:
VPiNiPpNp_YYMMNNNNN.XML,
WPiNiPpNp_YYMMNNNNN.XML где
– V – константа, обозначающая передаваемые данные по взаиморасчетам по диспансеризации;
– W – константа, обозначающая передаваемые данные по взаиморасчетам по лечебно-диагностическим услугам.
– Pi – Параметр, определяющий организацию-источник:
T – ТФОМС;
S – СМО;
M – МО.
– Ni – Номер источника (двузначный код ТФОМС или реестровый номер СМО или МО).
– Pp – Параметр, определяющий организацию-получателя:
T – ТФОМС;
S – СМО;
M – МО.
– Np – Номер получателя (двузначный код ТФОМС или реестровый номер СМО или МО).
– YY – две последние цифры порядкового номера года отчетного периода.
– MM – порядковый номер месяца отчетного периода:
– NNNNN – порядковый номер пакета. Присваивается в порядке возрастания, начиная со значения «1», увеличиваясь на единицу для каждого следующего пакета.
Примеры наименований реестров по взаиморасчетам:
VM850109S85004_160100008.XML;
WM850105S85002_160200011.XML.
Информационное взаимодействие между СМО и ТФОМС при осуществлении снятия сумм по взаиморасчетам между медицинскими организациями.
Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251.
Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя файла формируется по следующему принципу:
XPiNiPpNp_YYMMNNNNN.XML, где
– X – константа, обозначающая передаваемые данные при осуществлении снятия сумм по взаиморасчетам.
– Pi – Параметр, определяющий организацию-источник:
T – ТФОМС;
S – СМО.
– Ni – Номер источника (двузначный код ТФОМС или реестровый номер СМО).
– Pp – Параметр, определяющий организацию-получателя:
M – МО.
– Np – Номер получателя (реестровый номер МО).
– YY – две последние цифры порядкового номера года отчетного периода.
– MM – порядковый номер месяца отчетного периода:
– NNNNN – порядковый номер пакета. Присваивается в порядке возрастания, начиная со значения «1», увеличиваясь на единицу для каждого следующего пакета.
Примеры наименований предварительных реестров:
XS85004M850315_160514.XML.
Таблица 1. Файл со сведениями при осуществлении снятия сумм по взаиморасчетам между медицинскими организациями
Код элемента
|
Содержание элемента
|
Тип
|
Формат
|
Наименование
|
Дополнительная информация
|
Корневой элемент (Сведения о медпомощи)
|
ZL_LIST
|
ZGLV
|
О
|
S
|
Заголовок файла
|
Информация о передаваемом файле
|
|
VSCHET
|
О
|
S
|
Счёт по взаиморасчетам
|
Информация о снятии с текущей МО сумм по взаиморасчетам
|
Заголовок файла
|
ZGLV
|
VERSION
|
O
|
T(5)
|
Версия взаимодействия
|
Текущей редакции соответствует значение «2.1».
|
|
DATA
|
О
|
D
|
Дата
|
В формате ГГГГ-ММ-ДД
|
|
FILENAME
|
О
|
T(26)
|
Имя файла
|
Имя файла без расширения.
|
|
FILENAME1
|
О
|
T(26)
|
Имя основного файла
|
Имя файла, с которым связан данный файл, без расширения (V(W)-файл, на основании которого производится снятие)
|
Счёт
|
VSCHET
|
CODE
|
О
|
N(8)
|
Код записи счета
|
Уникальный код (например, порядковый номер).
|
|
CODE_MO
|
О
|
T(6)
|
Реестровый номер медицинской организации
|
Код МО – юридического лица. Заполняется в соответствии со справочником F003.
|
|
YEAR
|
O
|
N(4)
|
Отчетный год
|
Период, в который производится снятие сумм
|
|
MONTH
|
O
|
N(2)
|
Отчетный месяц
|
|
NSCHET
|
О
|
T(15)
|
Номер счёта
|
|
|
DSCHET
|
О
|
D
|
Дата выставления счёта
|
В формате ГГГГ-ММ-ДД
|
|
CONTRACTOR
|
О
|
T(6)
|
Реестровый номер медицинской организации-Исполнителя
|
Заполняется в соответствии со справочником F002
|
|
SUMMAV
|
О
|
N(15.2)
|
Сумма МО, выставленная на оплату
|
|
|
COMENTS
|
У
|
T(250)
|
Служебное поле к счету
|
|
|
SUMMAP
|
У
|
N(15.2)
|
Сумма, принятая к оплате СМО (ТФОМС)
|
Заполняется СМО (ТФОМС).
|
|
SANK_MEK
|
У
|
N(15.2)
|
Финансовые санкции (МЭК)
|
Сумма, снятая с оплаты по результатам МЭК, заполняется после проведения МЭК.
|
|
