14. Анкета Участника (Форма 3) 36


Название14. Анкета Участника (Форма 3) 36
страница6/6
ТипАнкета
1   2   3   4   5   6

Инструментальные: функциональная диагностика: электрокардиография (ЭКГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), рэоэнцефалография (РЭГ), исследование функции внешнего дыхания (спирография), суточное мониторирование артериального давления/ ЭКГ, нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест), миография; ультразвуковая диагностика: УЗИ органов и тканей, эхокардиография (ЭхоКГ), сосудистая допплерография в т.ч. с цветным картированием; рентгенологические и рентген-радиологические исследования, включая компьютерную томографию4, позитронно-эмиссионную томографию5, радиоизотопные исследования6; магнитно-резонансная томография7; эндоскопические исследования.


Инструментальные исследования

Ограничение объема услуг, предусмотренные в рамках обслуживания в течение одного страхового года

Позитронно-эмиссионная томография

Однократно по направлению Страховщика


Процедуры, манипуляции и методы лечения:

Физиотерапевтическое лечение (в отделении физиотерапии):лазеротерапия, электротерапия, магнитотерапия, светолечение, ультразвуковая терапия, фонофорез, ингаляции, водолечение: жемчужные ванны.

Восстановительное лечение: групповая лечебная физкультура, классический лечебный массаж, классическая корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия.


Восстановительное лечение

Ограничение объема услуг, предусмотренные в рамках обслуживания в течение одного страхового года

Водолечение: жемчужные ванны.

Не более 10 сеансов


 Лечебные и диагностические манипуляции: инъекции: подкожные, внутрикожные, внутримышечные, внутривенные струйные, внутрисуставные, парабульбарные; внутривенные капельные (при наличии в программе плановой стационарной помощи); проведение малых хирургических операций в амбулаторных условиях; скарификационные пробы, специфическая иммунная терапия (СИТ), аппаратные методы лечения с использованием радиоволнового, лазерного и ультразвукового оборудования8; ударно-волновая терапия.


Лечебные и диагностические манипуляции

Ограничение объема услуг, предусмотренные в рамках обслуживания в течение одного страхового года

Специфическая иммунная терапия (СИТ)

1 курс (не более 3 аллергенов) с оплатой лекарственных средств парентерального введения

Аппаратные методы лечения с использованием радиоволнового, лазерного и ультразвукового оборудования9;

1 курс (не более 5 процедур) врачом каждой специальности

Ударно-волновая терапия

Не более 5 процедур

Удаление единичных невусов, кондилом, папиллом.

Не более 3 образований.


Догоспитальная подготовка - при наличии в программе плановой стационарной помощи.

Сезонная иммунопрофилактика против гриппа биопрепаратами отечественного и импортного производства в условиях поликлиники10,антирабическая11, противостолбнячная вакцинация при травме с оплатой лекарственных средств.
Медикаментозное обеспечение:
Обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения необходимыми:

  • при оказании экстренной медицинской помощи;

  • при выполнении процедур и манипуляций на приеме у врача при предоставлении их медицинской организацией;12

  • при проведении малых хирургических операций в амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях дневного стационара при предоставлении их медицинской организацией.13

5.2.2. Помощь на дому14 в пределах в пределах 50 км от МКАД:

Оказание медицинской помощи врачом-терапевтом / врачом общей врачебной практики (семейной медицины).

Снятие ЭКГ по назначению врача по медицинским показаниям при невозможности посещения медицинской организации.

Забор материала для лабораторных исследований по медицинским показаниям и по назначению врача при острых инфекционных заболеваниях при невозможности посещения медицинской организации по эпидемиологическим показаниям (за исключением исследования кала на дисбактериоз и содержание углеводов).

Экспертиза временной нетрудоспособности.

5.2.3. Скорая медицинская помощь15 (при наличии в городе обслуживания бригад скорой помощи, работающих в системе ДМС) в пределах 50 км от МКАД:

Выезд бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Первичный осмотр, проведение необходимой экспресс-диагностики в объеме медицинского оснащения автомобиля.

Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, в том числе с применением лекарственных средств в объеме медицинского оснащения автомобиля.

Медицинская эвакуация бригадой скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи в медицинскую организацию, либо из одной организации в другую, с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования и лекарственных средств в объеме медицинского оснащения автомобиля.

Обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, необходимыми при оказании помощи.

5.2.4. Стационарное обслуживание16 (экстренная17 и плановая18 госпитализация):19

Пребывание в палате стационара, питание, уход медицинского персонала.

Первичные, повторные, консультативные приемы врачей-специалистов по: абдоминальной хирургии, акушерству и гинекологии, аллергологии и иммунологии, анестезиологии и реаниматологии, гастроэнтерологии, гематологии, дерматовенерологии, инфекционным болезням, кардиологии, колопроктологии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, мануальной терапии, неврологии, нейрохирургии, нефрологии, онкологии, оториноларингологии, офтальмологии, паразитологии, пульмонологии, радиологии, ревматологии, рентгенологии, рефлексотерапии, сердечно-сосудистой хирургии, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, терапии, токсикологии, торакальной хирургии, травматологии и ортопедии, трансфузиологии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, челюстно-лицевой хирургии, эндокринологии, эндоскопии.

Лечебные манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского персонала.

Хирургические и консервативные методы лечения.

Лабораторные исследования: общеклинические, биохимические, иммунологические, микробиологические, цитологические и гистологические исследования.

Инструментальные исследования: функциональная и ультразвуковая диагностика; рентгенологические и рентген-радиологические исследования, включая компьютерную томографию, радиоизотопные исследования, позитронно-эмиссионную томографию; магнитно-резонансная томография; эндоскопические исследования.

Обеспечение лекарственными средствами (включая анестезиологические пособия) и изделиями медицинского назначения необходимыми для лечения при предоставлении  их медицинской организацией.

Реанимационные мероприятия.

Физиотерапия и восстановительное лечение по назначению врача в случаях, когда эти процедуры необходимы для лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации.

Экспертиза нетрудоспособности с оформлением листков временной нетрудоспособности и справок.

Оформление медицинской документации, предусмотренной действующим законодательством.


Наименование медицинской услуги

Ограничение объема услуг, предусмотренные в рамках обслуживания в течение одного страхового года

Физиотерапия и восстановительное лечение:

Мануальная терапия

Не более 10 процедур в течение периода каждой госпитализации.

Классическая корпоральная иглорефлексотерапия

Не более 10 процедур в течение периода каждой госпитализации

Лечебные манипуляции:

Специфическая (сезонная) иммунотерапия (СИТ)

1 курс (не более 3 аллергенов) с оплатой парентеральных лекарственных средств


5.2.5. Специализированная консультационно-диагностическая помощь на базе ведущих научно-исследовательских медицинских организаций - по письменному запросу.
5.2.6. Обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;
- Обеспечение лекарственными средствами.

- Обеспечение изделиями медицинского назначения.
5.2.7. Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение20:

Пребывание в медицинской организации, оказывающей санаторно-курортное и (или) реабилитационно-восстановительное лечение (включая питание, уход медицинского персонала).

Консультативные приемы врачей-специалистов по: акушерству и гинекологии, аллергологии и иммунологии, восстановительной медицине, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, диетологии, кардиологии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, мануальной терапии, неврологии, нефрологии, оториноларингологии, офтальмологии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, рефлексотерапии, терапии, травматологии и ортопедии, применению методов традиционной медицины, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, эндокринологии, эндоскопии.

Лабораторные и инструментальные исследования:

3.1.3.1. Лабораторные: общеклинические, биохимические, иммунологические, микробиологические, цитологические и гистологические исследования.

3.1.3.2. Инструментальные: функциональная диагностика; ультразвуковая диагностика; рентгенологические и рентген-радиологические исследования, включая компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, радиоизотопные исследования; магнитно-резонансная томография; эндоскопические исследования.

Процедуры, манипуляции и методы лечения:
Физиотерапевтическое лечение: электролечение, светолечение, теплолечение (термотерапия), водолечение, климатотерапия, магнитотерапия, криотерапия, гипокситерапия, баротерапия, бальнеотерапия, гидротерапия (души, ванны, сауна, гидроколонотерапия), грязелечение, озонотерапияфизиофармаколечение, ультразвуковая терапия, лазеротерапия, ингаляции.
Восстановительное лечение: групповая лечебная физкультура, классический лечебный массаж, классическая корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия, восстановительное аппаратное лечение нарушений двигательной функции костно-мышечной системы.
Консервативное лечение по поводу заболевания, послужившего основанием для оказания санаторно-курортного и/или реабилитационно-восстановительного лечения с оплатой лекарственных средств.
5.2.8. Расширения объема медицинской помощи, предусмотренные по программе

(в рамках амбулаторно-поликлинического и стационарного обслуживания)
Процедуры, манипуляции и методы лечения при следующих заболеваниях –по письменному запросу:
Металлоконструкции, наборы для остеосинтеза и фиксации, стабилизирующие системы, в т.ч. когда необходимость их использования возникла в экстренных случаях в течение 48 часов после травмы.

Кардиостимуляторы, стенты, баллоны, проводники и пр. для проведения ангиопластики и стентирования, в т.ч. операций, проводимых в экстренных случаях по жизненным показаниям.

Лечебные манипуляции при онкологических заболеваниях (злокачественные новообразования, в том числе кроветворной и лимфатической тканей, образования головного мозга, мозговых оболочек и ганглиев).

Лечебные манипуляции при ревматоидном артрите.

Диагностические и лечебные мероприятия, связанные с лазерной коррекцией зрения, периферическаялазерокоагуляция сетчатки.

Проведение обследований, медицинских осмотров с выдачей необходимых медицинских.документов.


    1. Исключения из Программы



      1. Перечень заболеваний/состояний, а также их осложнений, обращение по поводу которых не является застрахованным и не оплачивается Страховщиком:

ВИЧ – инфекция, СПИД, и их осложнения.

Психические заболевания и их осложнения, органические психические расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания.

Туберкулез, муковисцидоз независимо от клинической формы и стадии процесса.

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем.

Острые и хронические вирусные гепатиты, за исключением гепатита А; цирроз печени.

Лучевая болезнь.

Особо опасные инфекционные болезни: натуральная оспа (В0321),полиомиелит (А80), тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) (U04).

Заболевания, включенные в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

 Иммунодефицитные состояния.

Злокачественные новообразования.

Новообразования головного мозга, мозговых оболочек и ганглиев.

Демиелинизирующие и дегенеративные заболевания нервной системы, миастения.

Наследственные заболевания: хромосомные, моногенные, митохондриальные (болезни, аномалии, нарушения), наследственные болезни обмена; аномалии развития, врожденные пороки; детский церебральный паралич.

Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматическая полимиалгия), ревматоидный артрит, васкулиты.

Сахарный диабет I и II типа.

Заболевания, послужившие основанием для установления Застрахованному лицу инвалидности 1 или 2 группы – при наличии у Застрахованного лица инвалидности 1 или 2 группы на дату вступления в силу договора страхования.

Заболевания, послужившие основанием для установления Застрахованному лицу впервые инвалидности 1 или 2 группы в течение срока действия договора страхования – с даты установления группы инвалидности.

Хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующая проведения экстракорпоральных методов лечения.

Заболевания органов и тканей, требующие их трансплантации, аутотрансплантации, протезирования, за исключением заболеваний, требующих проведения АКШ, катаракты, а также с учетом п. 4.2.15 настоящей Программы.

Ронхопатия, апноэ во сне.

Ожирение.

      1. Услуги, обращение за которыми не является застрахованным и не оплачивается Страховщиком:

Медицинские услуги, не назначенные врачом.

Приемы, консультации и манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского персонала по: гериатрии, диабетологии, диетологии, косметологии, применению методов традиционной медицины, медико-социальной экспертизе, пластической хирургии, профпатологии, психиатрии-наркологии, психотерапии, сексологии, сурдологии-оториноларингологии, стоматологии в том числе ортодонтической, имплантологии.

Консультации и занятия у логопеда, психолога.

Генетические лабораторные исследования.

Медицинские услуги, связанные с диагностикой и лечением иммунодефицитных состояний.

Профилактические и оздоровительные мероприятия; диспансерное наблюдение (динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование) за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами; иммунопрофилактика, кроме случаев, предусмотренных Программой.

Диагностика и лечение мужского и женского бесплодия, импотенции; вопросы планирования семьи (включая вопросы контрацепции), введение и удаление (без медицинских показаний) ВМС.

Медицинские услуги, связанные с беременностью, за исключением оказания экстренной помощи при угрожающих жизни состояниях до установления диагноза развивающейся беременности, прерывание беременности без медицинских показаний, родовспоможение.

Диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного, включая лечение заболеваний волос; склеротерапия вен.

Удаление мозолей, бородавок, контагиозных моллюсков.

Хирургическое изменение пола.

Коррекция веса.

Диагностические и лечебные мероприятия, связанные с лазерной коррекцией зрения, аппаратные методы лечения в офтальмологии, периферическаялазерокоагуляция сетчатки (за исключением случаев, когда диагностирован разрыв сетчатки, отслоение сетчатки).

Трансплантация органов.

Трансплантация тканей, кроме переливания крови и её компонентов,  а также случаев,  когда необходимость в трансплантации тканей  возникла в результате травмы (в т.ч. ожога), произошедшей в период действия договора страхования.

Догоспитальная подготовка и последующее наблюдение по поводу заболеваний органов и тканей, требующих их трансплантации, аутотрансплантации, протезирования, кроме случаев, предусмотренных Программой.

Протезы, эндопротезы, импланты, включая искусственные хрусталики, кроме сеток, петель, мочеточниковых, билиарных и пищеводных стентов.

Металлоконструкции, наборы для остеосинтеза и фиксации, стабилизирующие системы, кроме случаев, когда необходимость их использования возникла при экстренной госпитализации непосредственно после травмы.

Кардиостимуляторы, стенты, баллоны, проводники и пр. для проведения ангиопластики и стентирования при плановых хирургических вмешательствах по имеющемуся заболеванию.

Экстракорпоральные методы лечения за исключением случаев, когда они проводятся по жизненным показаниям.

Индивидуальный медицинский пост.

Физиотерапевтическое лечение:, криосауна, надсосудистое и внутрисосудистое лазерное облучение крови (НЛОК и ВЛОК), вибро-и вибровакуум-терапия, лимфодренажая- и прессо- терапия, кавитация, аэроионотерапия, аромафитотерапия, галоаэрозольная терапия, спелеотерапия, капсула «Санспектра», ксенонотерапия, ингаляции гелия, плазмотерапия, фотодинамическая терапия (кроме лечения псориаза), тракционные, акватракционные системы.

Методы традиционной диагностики и терапии, в т.ч. диагностика по методу Фоля, волновая диагностика, спектральная коррекция, гомеопатия, иридодиагностика, аурикулодиагностика, электропунктурная диагностика и терапия энергоинформатика, биорезонанская, частотно-резонансная и спектрально-динамическая технологии, програмно-аппаратные комплексы диагностики и реабилитации типа «Senso», гирудотерапия, апитерапия, фитотерапия; традиционные системы оздоровления.

Лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским, теледиагностика.

Видеокапсульная эндоскопия.

Восстановительное аппаратное лечение нарушений двигательной функции костно-мышечной системы аппаратами типа Lokomat, Biodex, Con-Trex, TERGUMEDArtromot, "Theravital, ОРМЕД и т.п.

Общий наркоз при оказании стоматологической помощи.

Лечение некариозных поражений зубов; глубокое фторирование зубов; восстановление коронковой части зуба с помощью штифтов.

Зубопротезирование и подготовка к нему (за исключением случаев, предусмотренных Программой), включая перелечивание корневых каналов, удаление кист, удаление и депульпирование зубов и пр. подготовительные работы; имплантация зубов.

Услуги, оказываемые в профилактических и косметических целях: герметизация фиссур, химическое, лазерное и другое отбеливание зубов, реставрация зубных рядов, косметическое восстановление зубов; замена старых пломб без медицинских показаний.

Ортодонтические виды лечения.

Лечение пародонтоза, хирургическое лечение заболеваний тканей пародонта, в том числе открытый кюретаж; шинирование зубов при заболеваниях тканей пародонта; лечение на аппарате «Вектор».

Выдача оригиналов и копий амбулаторных карт, оформление выписок из них за исключением случаев, предусмотренных законодательством.

Расходы Застрахованного лица на приобретение, в том числе по рецепту лечащего врача, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, ВМС, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными и т.п., корригирующих медицинских устройств, материалов и приспособлений (корсетов, костылей, стелек и др.), а также расходы на их подгонку.

Обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения необходимыми для курсового и/или инъекционного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях дневного стационара за исключением парентеральных лекарственных средств, применяемых при специфической (сезонной) иммунотерапии.

Услуги, оказанные Застрахованному лицу после окончания срока действия договора страхования, кроме услуг стационарной помощи, связанных с лечением Застрахованного лица, госпитализированного в течение срока действия договора страхования – до момента его выписки из стационара.

Любые медицинские услуги, не предусмотренные настоящей Программой.



ПОДГОТОВИЛ:

Помощник генерального директора

по юридическим вопросам



______________ Титивкина М. М.

«____»_______ 2017 г.




РАЗДЕЛ4. ОБРАЗЦЫ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ВКЛЮЧАЕМЫХ В ЗАЯВКУ НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1.Опись документов (форма 1)

1.1 Форма описи документов

начало формы




ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим _____________________________________________________________________________

(полное наименование Участника запроса предложений с указанием организационно-правовой формы)

зарегистрированное по адресу _____________________________________________________________________________,

(юридический адрес Участника запроса предложений)

представляет для участия в открытом запросе предложений на___________________________________________________________________________

(краткое описание предлагаемой продукции)

нижеперечисленные документы:



п/п

Наименование документов

Страницы с __ по __

Количество страниц

1










2










3
























ВСЕГО листов:





____________________________________

(Подпись, М.П.)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)
конец формы
1.2. Инструкции по заполнению Формы 1


  • Опись следует оформить на официальном бланке Участника запроса предложений.

  • Участник запроса предложений должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и юридический адрес.

  • Участник запроса предложений должен перечислить и указать объем каждого документа, входящего в состав Предложения.

  • Опись должна быть подписана и скреплена печатью.




  1. Письмо о подаче оферты (форма 2)

    1. Форма письма о подаче оферты

начало формы

«___» _______________ 20__ года № __________

Уважаемые господа!

Изучив Извещение о закупке и Закупочную документацию со всеми приложениями, и принимая установленные в них требования и условия, _____________ (полное наименование Участника с указанием организационно-правовой формы), зарегистрированное по адресу _____________________ (юридический адрес Участника), предлагает заключить Договор на выполнение/оказание следующих работ/услуг:______________________________ (краткое описание выполняемых работ/оказываемых услуг) на условиях и в соответствии с техническим предложением, являющимся неотъемлемым приложением к настоящему письму и составляющим вместе с настоящим письмом Предложение, на общую сумму   ( ) рублей копеек (НДС не облагается, гл. 21, ст. 149 п.3, пп. 7 НК РФ).

Вариант страхования

Размер страховой суммы на одно застрахованное лицо, руб.


Цена услуг (страховая премия) на одно застрахованное лицо, руб.


Численность работников, чел.


Общая цена договора (общая страховая премия), руб.


Первый период страхования с «___» ______2017 года по «_____» ______ 2018 года

Вариант страхования №1













Вариант страхования №2













Второй период страхования с «___» _______ 2018 года по «__» ________ 2019 года

Вариант страхования №1













Вариант страхования №2













ИТОГО




Настоящим письмом подтверждаем отсутствие отрицательного опыта поставки продукции для Заказчика.

Настоящее предложение имеет правовой статус оферты и действует до «__»_______20__г.

Настоящее Предложение дополняется следующими документами, включая неотъемлемые приложения:

1. Техническое предложение.

Должность подписавшего Подпись Расшифровка подписи

М.П.
конец формы

    1. Инструкции по заполнению Формы 2

  • Письмо следует оформить на официальном бланке Участника. Участник присваивает письму дату и номер в соответствии с принятыми у него правилами документооборота

  • Участник должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и место нахождения.

  • Участник должен указать общую сумму оказания услуг цифрами и словами, в рублях. Цену следует указывать в формате XXX XXXХХХ,ХХ руб., например: «1 234 567,89 руб. (Один миллион двести тридцать четыре тысячи пятьсот шестьдесят семь руб. восемьдесят девять коп.)».

  • Участник должен указать срок действия Предложения на участие в процедуре.

  • Письмо должно быть подписано и скреплено печатью.

  1. Анкета Участника (Форма 3)

    1. Форма анкеты Участника

начало формы
Приложение № __ к письму о подаче оферты

от «___» __________ 20___ г. № __________
Анкета Участника

Наименование и адрес Участника: __________________________________________________________


п/п

Наименование

Сведения об Участнике

1.

Организационно-правовая форма и фирменное наименование Участника




2.

Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)




3.

Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц (дата и номер, кем выдано)




4.

ИНН, КПП, ОГРН, ОКПОУчастника




5.

Резидент/не резидент




6.

Справка о принадлежности Участника (привлекаемого им соисполнителя) к субъектам малого и среднего предпринимательства (является/не является)




7.

Юридический адрес




8.

Почтовый адрес




9.

Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса




10.

Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)




11.

Телефоны Участника (с указанием кода города)




12.

Факс Участника (с указанием кода города)




13.

Адрес электронной почты Участника




14.

Фамилия, Имя и Отчество руководителя Участника, имеющего право подписи согласно учредительным документам Участника, с указанием должности и контактного телефона




15.

Фамилия, Имя и Отчество главного бухгалтера Участника




16.

Фамилия, Имя и Отчество ответственного лица Участника с указанием должности и контактного телефона, электронного адреса





Должность подписавшего Подпись Расшифровка подписи
М.П.
конец формы

    1. Инструкции по заполнению Формы 3

  • Участник указывает дату и номер Предложения в соответствии с письмом о подаче оферты.

  • Участник указывает свое фирменное наименование (в т.ч. организационно-правовую форму) и свой адрес.

  • Участники должны заполнить приведенную выше таблицу по всем позициям. В случае отсутствия каких-либо данных указать слово «нет».

  • В графе 10 «Банковские реквизиты…» указываются реквизиты, которые будут использованы при заключении Договора.


  1. Справка об опыте работы по предмету конкурса (форма 4)

    1. Форма Справки Участника

начало формы
Приложение №___ к письму о подаче оферты

от «___» __________ 20___ г. № __________
 

(наименование претендента)


Отчетный период

Всего страховые премии по добровольному и обязательному страхованию (кроме обязательного медицинского страхования)

(в соответствии с данными, указанными по форме №1-СК), млн. руб.

Объем страховой премии по добровольному медицинскому страхованию (в соответствии с данными, указанными по форме №1-СК), млн. руб.

Объем выплат по добровольному медицинскому страхованию (в соответствии с данными, указанными по форме №1-СК), млн. руб.

Количество застрахованных лиц по добровольному медицинскому страхованию по состоянию

на 31 декабря отчетного периода (календарный год), чел.

2014 год













2015 год













2016 год













Всего:














Стаж работы на рынке ДМC  полных лет (в соответствии с датой выдачи приложения по ДМС к Лицензии).

Приложения:

  1. Копия Сведений о деятельности страховщика за январь-декабрь 2014 г. (по форме № 1-СК), заверенная участником;

  2. Копия Сведений о деятельности страховщика за январь-декабрь 2015 г. (по форме № 1-СК), заверенная участником;

  3. Копия Сведений о деятельности страховщика за январь-декабрь 2016 г. (по форме № 1-СК), заверенная участником.

________________________________

(подпись, М.П.)

_________________________________________________

(ФИО подписавшего, должность)

конец формы

4.2 Инструкции по заполнению Формы 4

        • Участник указывает дату и номер Предложения в соответствии с письмом о подаче оферты.

        • Участник указывает свое фирменное наименование (в т.ч. организационно-правовую форму).

        • Доля ДМС в портфеле страховой компании указывается в % и только по строке «Всего».



  1. Справка о принадлежности Участника (привлекаемого им соисполнителя) к субъектам малого и среднего предпринимательства (форма 5)

    1. Форма справки о принадлежности Участника (привлекаемого им соисполнителя) к субъектам малого и среднего предпринимательства

начало формы

Приложение №__ к письму о подаче оферты
от «____»_____________ г. №__________
Справка о принадлежности Участника (привлекаемого им соисполнителя) к субъектам малого и среднего предпринимательства
_________________________________________________________________________________

наименование и адрес Участника (привлекаемого соисполнителя)

в соответствии с ч. 1 ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» (далее – Закон № 209-ФЗ) является (не является) субъектом малого и среднего предпринимательства.
При принадлежности Участника (привлекаемого им соисполнителя) к субъектам малого и среднего предпринимательства необходимо заполнить таблицу:


Наименование и адрес Участника (привлекаемого соисполнителя) __________________________________

Категория субъекта малого и среднего предпринимательства (да/нет)

Подп. 2 ч.1 ст. 4 Закона № 209-ФЗ

Подп. 3 ч.1 ст. 4 Закона № 209-ФЗ

Подп. 1 ч.1 ст. 4 Закона № 209-ФЗ*

Средняя численность работников за предшествующий календарный год


Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год

Суммарная доля участия РФ, субъектов Ф, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)


Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства.


Микропредприятие (до 15 чел.)
















Малое предприятие (до 100 чел. включительно)
















Среднее предприятие (от 101 до 250 чел. включительно)
















*для юридических лиц

_____________________________________

(подпись, М.П.)

_________________________________________________

(ФИО подписавшего, должность)
конец формы

5.2. Инструкции по заполнению формы 5

● Участник указывает свое фирменное наименование (в т.ч. организационно-правовую форму) и свой адрес.

● Данная форма заполняется в случае, если Участник или привлекаемый им соисполнитель в соответствии с ч. 1 ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» относится к субъектам малого и среднего предпринимательства.


  1. Согласие физического лица на обработку своих персональных данных (форма 6)

    1. Форма согласия физического лица на обработку своих персональных данных

начало формы
Участник открытого запроса предложений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Я_________________________________________________________________________
проживающий по адресу: _____________________________________________________
паспорт серии ___________ № ____________, выдан ______________________________
_____________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт / дата выдачи)
в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» своей волей и в своем интересе выражаю ОАО «Лефортовский рынок» согласие на обработку и передачу своих персональных данных.
Согласие вступает в силу со дня передачи мною в ОАО «Лефортовский рынок» моих персональных данных и действует до окончания срока действия Заявки на участие в запросе предложений.


__________________________________/

_____________/

_________________

(полное наименование должности руководителя и наименование организации)

(подпись)

м.п.

(Фамилия и инициалы)


«___»__________20__г.


Примечание:

Участники должны заполнить приведенную выше форму по всем пустующим позициям.

РАЗДЕЛ 5. ПРОЕКТ ДОГОВОРА
Выкладывается отдельным файлом

1Услуги дневного стационара оказываются Застрахованным лицам,имеющим в программе плановую стационарную помощь, и только по согласованию со Страховщиком в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

2 Формы справок приведены в соответствии с действующим законодательством РФ.

3 Исследования в программе указаны согласно Приказу Минздрава РФ от 21.02.2000 N 64 "Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований".

4 Осуществляется только по направлению Страховщика.

5 Осуществляется только по направлению Страховщика.

6 Осуществляется только по направлению Страховщика.

7 Осуществляется только по направлению Страховщика.

8 На приеме у врача.

9 На приеме у врача.

10 В соответствии с действующим законодательством РФ.

11 При наличии вакцины в клинике.

12 С учетом пункта 4.2.35 и 4.2.36 Программы.

13 С учетом пункта 4.2.35 и 4.2.36 Программы.

14Помощь на дому оказывается Застрахованному лицу, который по состоянию здоровья, характеру заболевания не может посетить медицинскую организацию и нуждается в наблюдении врача. К помощи на дому не относится наблюдение за больными, нуждающимися в патронажном уходе по поводу заболеваний и состояний, сопровождающихся полной или частичной потерей способности больного к самообслуживанию и самостоятельному отправлению физиологических потребностей.

15 Скорая медицинская помощь предоставляется Застрахованному лицу в целях спасения жизни.

16Стационарная помощь осуществляется только по направлению Страховщика.

17 Экстренная госпитализация осуществляется при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациенту.

18 Плановая госпитализация осуществляется по направлению врача при состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Госпитализация осуществляется на основании направления на плановую госпитализацию и амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования.

19 Страховая компания оплачивает медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной госпитализации или угрожающие жизни Застрахованного лица.

20 Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение осуществляется только по письменной заявке от Страхователя и по направлению Страховщика.

21 Здесь и далее указан код заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

г. Москва

2017 г.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

14. Анкета Участника (Форма 3) 36 iconАнкета Участника (форма 3) 17 Справка об опыте выполнения договоров...
Согласие Участника закупочной процедуры налоговым органам на разглашение сведений, составляющих налоговую тайну (форма 1) 15

14. Анкета Участника (Форма 3) 36 iconФорма № анкета участника конкурса
Форма № декларация о соответствии участника конкурса установленным требованиям

14. Анкета Участника (Форма 3) 36 icon2) Анкета участника размещения заказа (форма №2)
Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)

14. Анкета Участника (Форма 3) 36 icon3) Анкета участника размещения заказа (форма №3)
Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)

14. Анкета Участника (Форма 3) 36 icon2) Анкета участника размещения заказа (форма №2)
Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)

14. Анкета Участника (Форма 3) 36 icon3) Анкета участника размещения заказа (форма №3)
Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)

14. Анкета Участника (Форма 3) 36 icon2) Анкета участника размещения заказа (форма №2)
Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)

14. Анкета Участника (Форма 3) 36 icon2) Анкета участника размещения заказа (форма №2)
Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)

14. Анкета Участника (Форма 3) 36 icon3) Анкета участника размещения заказа (форма №3)
Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)

14. Анкета Участника (Форма 3) 36 icon2) Анкета участника размещения заказа (форма №2)
Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск