Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. № 255
Медицинская документация
Форма № 025/у-04 ________
утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от 22 ноября 2004 г. № 255
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
_____________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
______________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(адрес)
Код ОГРН
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
№ ______________
1. Страховая медицинская организация _________________________________________________
2. Номер страхового
полиса ОМС
3. Код льготы
4. СНИЛС
5. Фамилия __________________________________________________________
6. Имя ______________________________________________________________
7. Отчество __________________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область __________________________, район ___________________,
населенный пункт ___________________, улица _______________, дом _____, корпус _____, квартира____
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область _______________________, район ___________________,
населенный пункт ___________________, улица _______________, дом _____, корпус _____, квартира____
12. Телефон: домашний _______________, служебный __________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ____
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Инвалидность _________________________
15. Место работы ________________________________________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ___________________________, должность ______________________, иждивенец ___________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
Дата
|
Новый адрес (новое место работы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лист 2
17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
№
п/п
|
Наименование заболевания
|
Код по МКБ-10
|
Дата постановки на диспансерное наблюдение
|
врач
|
Дата снятия с диспансерного наблюдения
|
врач
|
должность
|
подпись
|
должность
|
подпись
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. ГРУППА КРОВИ, Rh ____________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. ___________________________________________________________________
19.2. ___________________________________________________________________
19.3. ___________________________________________________________________
|
