Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______ Медицинская документация
Форма № 025–1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
|
|
|
|
| Дата заполнения карты ___________ 19 . . г.
|
|
| Юноша Девушка
|
| № или код
|
|
| (подчеркнуть) Дата рождения ______________________________
| год, месяц, число
|
|
| Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
Адрес подростка ____________________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) ____________________________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________
Профессия ________________ Перенесенное заболевание_________________________
__________________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания)
__________________________________________________________________________
Живет в семье, общежитии ___________________ питание _______________________
Продолжительность рабочего дня ____________ смены __________________________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5 Стр. 2 ф. № 025-1/у Данные медицинских обследований
| 1-е обследование
| 2-е обследование
| 3-е обследование
| 1
| 2
| 3
| 4
| Вес
|
|
|
| Рост стоя сидя
|
|
|
|
|
|
| Окружность вдох грудной клетки выдох
|
|
|
|
|
|
| Половое развитие
|
|
|
| РА, МА, МЕ
|
|
|
| Физические недостатки
|
|
|
| Субъективные жалобы
|
|
|
| Кожа, подкожная клетчатка и слизистые
|
|
|
| Костно-мышечная система
|
|
|
|
Стр. 3 ф. № 025-1/у
| 1-е обследование
| 2-е обследование
| 3-е обследование
| 1
| 2
| 3
| 4
| Лимфатические железы
|
|
|
| Полость рта
|
|
|
| Органы пищеварения
|
|
|
| Органы дыхания
|
|
|
| Органы кровообращения (кро- вяное давление)
|
|
|
|
Стр. 4 ф. № 025-1/у
| 1-е обследование
| 2-е обследование
| 3-е обследование
| 1
| 2
| 3
| 4
| Мочеполовые органы
|
|
|
| Эндокринная система
|
|
|
| Нервная система
|
|
|
| Психика
|
|
|
| Органы зрения
|
|
|
| Верхние дыхательные пути и органы слуха
|
|
|
|
Стр. 5 ф. № 025-1/у
| 1-е обследование
| 2-е обследование
| 3-е обследование
| 1
| 2
| 3
| 4
| Данные флюорографии и рент- гена
|
|
|
| Реакция Пирке
|
|
|
| Реакция Манту
|
|
|
| Лабораторные исследования
|
|
|
| Диагноз
|
|
|
| Допущен к занятиям по физ- культуре (группа)
|
|
|
| Назначения врача
|
|
|
| Подпись врача
|
|
|
|
Стр. 6 ф. № 025-1/у
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
(направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания,
перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
(Со времени составления настоящей карты)
Название мероприятий
| Дата
| назначения
| выполнения
| 1-е обследование
|
|
| 2-е обследование
|
|
| 3-е обследование
|
|
|
Инструкция по заполнению учетной формы № 025-1/у ВКЛАДНОЙ ЛИСТ НА ПОДРОСТКА К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025-1/у) заполняется при периодических осмотрах подростков, проводимых лечебно-профилактическими учреждениями, обслуживающими подростков — рабочих промышленных предприятий, сельского хозяйства, строительства, учащихся системы профтехобразования, общеобразовательных и специализированных школ, техникумов и вузов в возрасте 15—17 лет включительно.
Вкладной лист состоит из паспортной части, включающей сведения о подростке, — его фамилию, адрес, профессию, возраст, место работы и т. д.; некоторых сведений о родителях — болезни родителей.
В разделе «Данные медицинских обследований» предусмотрено место для записи 3-х обследований. При обследовании должны быть указаны: состояние кожи, костно-мышечной системы, лимфатических желез, полости рта, органов пищеварения и др. органов.
В разделе «Оздоровительные мероприятия» врач записывает назначенные мероприятия, даты их назначения и выполнения.
Вкладной лист используется для составления отчета о медицинской помощи подросткам. |