Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______ Медицинская документация
Форма № 043/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
№ _____________ 19 ... г. ____________ Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Профессия _____________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________
Жалобы ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5 Стр. 2 ф. № 043/у Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Осмотр полости рта. Состояние зубов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Условные обозначения: отсутствует -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| - 0, корень - R, Кариес - С,
| Пульпит - Р, периодонтит - Pt,
| 8
| 7
| 6
| 5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
|
|
| пломбированный - П,
| Пародонтоз - А, подвижность - I, II
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| III (степень), коронка - К,
| искусст. зуб - И
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прикус ________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ Стр. 3 ф. № 043/у
Дата
| ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями
|
Фамилия лечащего врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наставления ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________ Стр. 4 ф. № 043/у Лечение _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дата
| ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями
|
Фамилия лечащего врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 5 ф. № 043/у
План обследования
| План лечения
| Консультации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| и т.д. до конца страницы
Инструкция по заполнению учетной формы № 043/у МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные — медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.
Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.
В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.
Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т. д. и т. п.), прикуса.
В раздел «лабораторные исследования» вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.
Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.
Завершает ее «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).
В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш* с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.
При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.
Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив. _________________________________________________________________________________________________
* Вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской карты без паспортной части, включая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише. |