В. И. Стародубов от 28 апреля 2006 г

Скачать 0.89 Mb.

Название	В. И. Стародубов от 28 апреля 2006 г
страница	3/7
Тип	Документы

1 2 3 4 5 6 7

Нозологическая форма: аллергический ринит.

Стадия: любая (легкое, средне-тяжелое, тяжелое течение).

Фаза: ремиссия.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-10: J30.0.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Наличие в анамнезе данных о клинических проявлениях аллергического ринита.
Положительные кожные и провокационные тесты.
Отсутствие клинических проявлений заболевания.
Отсутствие сопутствующих заболеваний в фазе обострения.

Порядок включения пациента в Протокол

Пациент, состояние которого отвечает критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно–поликлинической

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
В01.002.01	Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный	Однократно
В01.028.01	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный	Однократно
В01.002.02	Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога повторный	Однократно
В03.002.04	Комплекс исследований для выявления аллергена	Однократно
А06.08.003	Рентгенография придаточных пазух носа	По показаниям
А11.05.001	Взятие крови из пальца	Однократно	2
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	Однократно

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

При сборе анамнеза следует обратить внимание:

на появление или усиление симптомов ринита после контакта с аллергеном;
давность заболевания;
эффект антигистаминных препаратов.

Физикальное исследование (пальпация, перкуссия, аускультация легких) проводится для исключения возможной сопутствующей патологии со стороны органов грудной клетки.

При риноскопии следует обратить внимание на состояние носовой перегородки, цвет слизистой, наличие полипов.

Кожные (прик- или скарификационные) тесты проводятся для выявления сенсибилизации. При необходимости проводить провокационные назальные тесты для определения уровня IgE-антител.

Рентгенологическое исследование околоносовых пазух проводится в случае подозрения на латентные или явные формы инфекционных синуситов, при подозрении на кисты пазух, при обнаружении полипов в полости носа.

Подсчет лейкоцитарной формулы с определением количества эозинофилов: при аллергическом рините часто встречается эозинофилия периферической крови (в норме содержание эозинофилов периферической крови до 5 %).

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
В01.028.02	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный	1
В01.002.02	Прием (осмотр, консультация) врача- аллерголога повторный	7
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	2
А11.05.001	Взятие крови из пальца	2
А11.01.002	Подкожное введение лекарственных средств и растворов	Согласно алгоритму

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

На данном этапе проводится аллерген-специфическая иммунотерапия.
Алгоритм проведения аллерген-специфической иммунотерапии

Для проведения аллерген-специфической иммунотерапии отбирают аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи домашней пыли) и которые провоцируют появление симптомов аллергического ринита у данного пациента. Установление клинически значимого аллергена проводится на основании анализа данных аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных назальных тестов.

Выделяют несколько схем проведения аллерген-специфической иммунотерапии:

классическая (при первых инъекциях аллерген вводится подкожно ежедневно или через день, последующие вводят с интервалами 7—10 дней);
ускоренная (подкожное введение аллергена 2—3 раза в день);
«молниеносная» (вся терапевтическая доза вводится в течение трех суток подкожно в равных дозах через 3 ч с адреналином);
«шок-метод» (курсовая доза аллергена вводится в течение одних суток подкожно через 2 ч в равных дозах с адреналином).

Применение всех краткосрочных вариантов аллерген-специфической иммунотерапии рекомендовано только в условиях аллергологического стационара.
Классическая схема проведения аллерген-специфической иммунотерапии

Начинается сразу после обращения пациента к аллергологу. Если терапия будет проводиться пыльцевыми аллергенами, она должна быть начата не позднее, чем за 1,5 мес до начала цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность. Первые инъекции делают ежедневно или через день, последующие — с интервалами 7—10 дней. Дозу аллергена 0,9—1,0 мл в разведении 1 : 10 повторяют с интервалами 5—7 дней до начала сезона цветения растений. Классическая схема аллерген-специфической иммунотерапии представлена в разделе VII.

Перед каждой инъекцией аллергена, а также в течение 40—60 мин после нее врач должен наблюдать за пациентом, так какв этот период наиболее высока вероятность развития системных реакций. Наблюдение включает:

физикальное обследование (перкуссия, пальпация, аускультация);
контроль артериального давления.

Контроль за показателями клинического исследования крови и мочи, биохимического исследования крови, электрокардиографического исследования и исследования функции внешнего дыхания осуществляется при наличии показаний, а также после каждой 10-й инъекции аллергена.
Ускоренная схема проведения аллерген-специфической иммунотерапии

К ускоренным методам проведения аллерген-специфической иммунотерапии прибегают в тех случаях, когда необходимо сократить период, затрачиваемый на достижение поддерживающих доз аллергена. Такая необходимость возникает при коротком интервале времени, остающемся до начала очередного сезона цветения аллергенных растений, или по желанию пациента провести лечение за более короткий отрезок времени. Применение данного метода возможно только в условиях аллергологического стационара.

Наиболее часто применяют ускоренный метод аллерген-специфической иммунотерапии водно-солевыми аллергенами. Больные получают инъекции аллергенов 2—3 раза в день с интервалом в 2 ч. Инъекции делают в нижнюю треть плеча по латеральной поверхности. Схема ускоренной аллерген-специфической иммунотерапии представлена в разделе VII.

Перед каждой инъекцией аллергена, а также в течение 40—60 минут после нее врач должен наблюдать за пациентом, так как в этот период наиболее высока вероятность развития системных реакций. Наблюдение включает:

физикальное обследование (перкуссия, пальпация, аускультация);
контроль артериального давления.

Контроль за показателями клинического исследования крови и мочи, биохимического исследования крови, электрокардиографического исследования и исследования функции внешнего дыхания осуществляется при наличии показаний, а также 1 раз в 5 дней. Курс лечения составляет 10—15 дней. После выписки из стационара назначают поддерживающие дозы аллергена раз в 14 дней. В качестве поддерживающей дозы выбирают максимально переносимую дозу аллергена. Лечение заканчивают за 1—2 недели до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность.

Аллерген-специфическую иммунотерапию ускоренным методом проводят на фоне приема антигистаминных препаратов. При этом предпочтение отдается неметаболизируемым блокаторам Н₁-гистаминовых рецепторов второго поколения.

Описанная схема является примерной. С учетом данных обследования и наблюдения за пациентом аллерголог может изменить схему проведения аллерген-специфической иммунотерапии либо уменьшая дозу аллергена при очередной инъекции, либо сохраняя ее прежней при исключении очередной инъекции в случае появления предвестников аллергической симптоматики, при возникших инфекциях, при предшествовавшей аллергенной экспозиции, при системных реакциях на предыдущие инъекции, при удлинении интервалов между инъекциями и др.

Требования к лекарственной помощи

Не предусмотрены.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

См. Приложение 2.

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Не предусмотрены.

Характеристика мероприятий по уходу за пациентом

Специальные услуги не предусмотрены.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

См. Приложение 3.

Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 4.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 5.

Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

При отсутствии признаков аллергического ринита (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии аллергического ринита пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим выявленным заболеванием или синдромом.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками аллергического ринита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению аллергического ринита;

б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Ремиссия	90	Отсутствие признаков обострения	На любом этапе	Оказание медицинской помощи соответствующей модели
Отсутствие эффекта	5	Отсутствие видимого эффекта от проводимой терапии	2 нед	Пересмотр модели пациента, оказание медицинской помощи согласно соответствующей модели
Развитие ятрогенных осложнений	5	Осложнения, развившиеся в результате проводимой терапии	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.