В. И. Стародубов от 16 сентября 2004 г

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных «Полное отсутст­вие зубов (полная вторичная адентия)» предна­значен для применения в системе здравоохране­ния Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссыл­ки на следующие документы:

• 
  Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
  
• 
  Постановление Правительства Россий­ской Федерации от 26.10.1999 № 1194 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной меди­цинской помощью» (Собрание законода­тельства Российской Федерации, 1997,№ 46, ст. 5322).
  

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем протоколе используются сле­дующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 — Международная статистиче­ская классификация болезней и проблем, связанных со здо­ровьем, Всемирной организа­ции здравоохранения, десято­го пересмотра.

МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Полное отсутст­вие зубов (полная вторичная адентия)» разра­ботан для решения следующих задач:

• 
  установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных
  
• 
  с полным отсутствием зубов (с полной вторичной адентией);
  

• 
  унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с полным отсутствием зубов (с полной вторичной адентией);
  
• 
  обеспечение оптимальных объемов, доступно­сти и качества медицинской помощи, оказы­ваемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных га­рантий обеспечения граждан бесплатной ме­дицинской помощью.
  

Область распространения настоящего прото­кола — лечебно-профилактические учреждения стоматологического профиля всех уровней, включая специализированные отделения.

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

3. 
   Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для выне­сения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
   
4. 
   Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения дан­ного лекарственного средства в определенной ситуации.
   

E) Веские отрицательные доказательства: име­ются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение протокола осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом Министерства здравоохранения России. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заин­тересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

По статистическим данным, полное отсутст­вие зубов (полная вторичная адентия) в резуль­тате удаления зубов, утраты вследствие несча­стного случая (травмы) или заболеваний пародонта в нашей стране встречается достаточно часто. Показатели заболеваемости полным от­сутствием зубов (полной вторичной адентией) увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой последующей возрастной группе: у на­селения в возрасте 40—49 лет частота встре­чаемости полной вторичной адентии составляет 1 %, в возрасте 50—59 лет — 5,5 %, и у людей старше 60 лет — 25 % [3, 8]. В общей струк­туре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических


учреждениях сто­матологического профиля 17,96% пациентов имеют диагноз «полное отсутствие зубов (пол­ная вторичная адентия)» одной или обеих че­люстей.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) обусловлива­ет нарушение вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма — пере­жевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необхо­димых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желу­дочно-кишечного тракта воспалительного харак­тера. Не менее серьезными являются последствия полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения вкупе с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атро­фии жевательных мышц могут обусловить изме­нения психоэмоционального состояния вплоть до нарушений психики.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является также одной из причин раз­вития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующе­го болевого синдрома.

Понятия «потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления зубов или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Междуна­родная классификация стоматологических бо­лезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «полная вторичная адентия» и «полное от­сутствие зубов» (в отличие от адентии — на­рушения развития и прорезывания зубов — К 00,0), по сути, являются синонимами и при­меняются как в отношении каждой из челю­стей, так и к обеим челюстям.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является следствием ряда заболе­ваний зубочелюстной системы — кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм.

Кариес в нашей стране является одним из са­мых распространенных заболеваний. Его рас­пространенность у взрослого населения в воз­расте от 35 лет и старше составляет 98—99 %. Показатели развития осложнений кариеса так­же значительны: процент удалений в возрастной группе старше 35—44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе — 17,29% [11]. В структуре стоматологической помощи по об­ращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного ка­риеса, составляют 28—30% [10].

Также велики показатели встречаемости заболеваний пародонта: распространенность признаков поражения пародонта в возрас­тной группе 35—44 лет составляет 86 % [11], другие авторы называют показатель частоты встречаемости патологических признаков бо­лезней пародонта 98 %.

Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут

привести к спон­танной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к потере зу­бов

вследствие удаления не подлежащих лече­нию зубов и их корней при глубоком

кариесе, пульпите и периодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение пол­ного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) в свою очередь обусловливает развитие осложнений в

челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Главным признаком полного отсутствия зу­бов (полной вторичной адентии) является пол­ное отсутствие зубов на одной или обеих челю­стях.

Клиническая картина характеризуется изме­нениями конфигурации лица (западение губ), резко выраженными носогубными и подборо­дочной складками, опущением углов рта, умень­шением размеров нижней трети лица, у некото­рых пациентов — мацерацией и «заедами» в об­ласти углов рта, нарушением жевательной функции. Нередко полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная ат­рофия альвеолярных отростков челюстей, про­грессирующая с течением времени.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

В клинической практике традиционно выде­ляют полное отсутствие зубов (полную вторич­ную адентию) верхней челюсти, полное отсут­ствие зубов (полную вторичную адентию) ниж­ней челюсти, полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) обеих челюстей.

Было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распростране­ние получили классификации Шредера для без­зубой верхней челюсти и Келлера для беззубой нижней челюсти. В отечественной практике достаточно широко применяется также класси­фикация беззубых челюстей Курляндского В.Ю. Эти классификации базируются, в первую оче­редь, на анатомо-топографических характери­стиках — степень атрофии альвеолярного отро­стка, а также уровня прикрепления сухожилий жевательных мышц (классификация по Кур-ляндскому). Используется также классификация по Оксману И.М., который предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей, учитывающую степень атрофии альве­олярных отростков.

При полном отсутствии зубов (полной вто­ричной адентии) невозможно выделить стадии течения заболевания.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика полного отсутствия зубов (пол­ной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра и сбора анамнеза. Диагности­ка направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирова­ния. Такими факторами могут быть наличие:

• 
  не удаленных корней под слизистой оболоч­кой;
  
• 
  экзостозов;
  
• 
  опухолеподобных заболеваний;
  

• 
  воспалительных процессов;
  
• 
  заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта.
  

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Принципы лечения больных с полной вто­ричной адентией подразумевают одновременное решение нескольких задач:

• 
  восстановление достаточной функциональ­ной способности зубочелюстной системы;
  
• 
  предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
  
• 
  повышение качества жизни пациентов;
  
• 
  устранение негативных психоэмоциональ­ных последствий, связанных с полным отсут­ствием зубов.
  

Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или ес­ли его функцию можно восстановить (напри­мер, починка, перебазировка). Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том чис­ле устранение недостатков и контроль. Сюда от­носятся также инструктирование и обучение па­циента по уходу за протезом и полостью рта.

Врач-стоматолог ортопед должен опреде­лить особенности протезирования в зависимо­сти от анатомического, физиологического, па­тологического и гигиенического состояния зу­бочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами про­тезов он должен руководствоваться показате­лями экономичности.

В случаях, когда невозможно немедленно завершить лечение, показано применение иммедиат-протезов, особенно для предупрежде­ния развития патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Можно применять только те материалы и сплавы, которые допущены к применению, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом.

Базис полного съемного протеза следует из­готавливать, как правило, из пластмассы. Мо­жет применяться армирование базиса протеза специальными металлическими сеточками. Для изготовления металлического базиса необходи­мо тщательное обоснование.

При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, кото­рый показал себя как переносимый.

При беззубой челюсти показано снятие функционального слепка (оттиска),

необходи­мо функциональное формирование края проте­за, т.е. для снятия

слепка (оттиска) необходи­мо изготовление индивидуальной жесткой слепочной (оттискной) ложки.

Изготовление съемного протеза на беззубую челюсть с использованием пластмассового или металлического базиса включает следующее: ана­томические, функциональные слепки (оттиски) обеих челюстей, определение центрального

со­отношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, ус­тановку, отдаленный контроль и корректуры. При необходимости применяют мягкие подклад­ки под протез.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ

(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ)

Лечение пациентов с полной вторичной аден­тией проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматоло­гии. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с полным отсут­ствием зубов (полной вторичной адентией) осу­ществляется врачами-стоматологами ортопеда­ми. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследст­вие несчастного случая, удаления зубов или ло­кализованного пародонтита.

Стадия: любая

Фаза: стабилизация процесса

Осложнения: без осложнений

Код по МКБ-С: К 08.1

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• 
  Полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.
  
• 
  Здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно-податливая, умеренно подвиж­ная, бледно-розового цвета, умеренно вы­деляет слизистый секрет — I класс по Суппле).
  
• 
  Изменение конфигурации лица (западение губ).
  
• 
  Резко выраженные носогубные и подборо­дочная складки, опущение углов рта.
  
• 
  Уменьшение размеров нижней трети лица.
  
• 
  Отсутствие экзастозов.
  
• 
  Отсутствие выраженной атрофии альвео­лярного отростка (при полном отсутствии
  зубов на одной или обеих челюстях — I класс по Курляндскому, I класс по Оксману, при полном отсутствии зубов на верхней челюсти — I тип по классифи­кации Шредера, при полном отсутствии зубов на нижней челюсти — I тип по Кел­леру).
  
• 
  Отсутствие выраженной патологии височно-нижнечелюстного сустава.
  
• 
  Отсутствие заболеваний слизистой оболочки полости рта.
  

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

• Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной мо­дели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название	Кратность
		выполнения
01.02.003	Пальпация мышц	1
01.04.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов	1
01.04.002	Визуальное исследование суставов	1
01.04.003	Пальпация суставов	1
01.04.004	Перкуссия суставов	1
01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области	1
01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти	1
02.04.003	Измерение подвижности сустава (углометрия)	1
02.04.004	Аускультация сустава	1
02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
02.07.004	Антропометрические исследования	1
06.07.001	Панорамная рентгенография верхней челюсти	1
06.07.002	Панорамная рентгенография нижней челюсти	1
09.07.001	Исследование мазков-отпечатков полости рта	По потребности
09.07.002	Цитологическое исследование содержимого кисты содержимого зубодесневого содержимого зубодесневого кармана	По потребности
11.07.001	Биопсия слизистых оболочек полости рта	По потребности

7. 1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Диагностика направлена на установление ди­агноза, соответствующего модели пациента, ис­ключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, ос­мотр и пальпацию полости рта и челюстно-лицевой области, а также другие необходимые ис­следования.