Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14. 01. 06 «Психиатрия»
Скачать 4.47 Mb.
|
Магнитнорезонансная томография головного мозга. Очагов изменения сигнала в ткани мозга нет. Желудочковая система – умеренно выраженное увеличение боковых желудочков. Субарахноидальные пространства слабо расширены в проекции лобных, височных, теменных долей. Заключение: наружная и внутренняя сообщающаяся гидроцефалия. Элекроэнцефалограмма. Признаков эпи-активности не выявлено. Рентгенография коленных суставов. Двусторонний гонартроз коленных суставов II ст. Заключение окулиста: миопия слабой степени обоих глаз. На глазном дне – диски зрительных нервов с четкими границами, сосуды сетчатки не изменены. Заключение невролога: Артроз коленных суставов. Знаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено. Соматическое состояние. Жалобы: на тянующие боли в правом подреберье, спазматические боли по ходу кишечника, позывы на дефекацию, чувство ползанья и укусы в брюшной полости. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Хрипы не определяются. Частота дыхания – 20 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 72 уд/мин. АД= 130/85 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Физиологические оправления в норме. Отеков нет. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический анализ крови: НВ – 140 г/л, эритроциты 4,6 * 1012 на л., тромбоциты – 210 * 109 на л., лейкоциты – 5,9 * 109 на л., из них палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 62%, лимфоциты – 30%, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, моноциты – 5%, СОЭ – 6 мм/ч. Анализ мочи: удельный вес – 1018 г/л; белок, сахар, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты 2-3 в поле зрения, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови: билирубин – 17,0 мкм/л, холестерин – 3,63 мкм/л, АСТ – 13 ед/л, АЛТ – 19 ед/л, ЛДГ – 279 ед/л, мочевина – 3,3 ммоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л, креатинин – 97 ммоль/л. Анализы на RW, ВИЧ, HBS-антитела и антигены отрицательные. Кал на яйца глистов – отр. ЭКГ. Электрическая ось сердца вертикальная. Ритм синусовый, ЧСС – 74 в 1 мин. Умеренные диффузные изменения реполяризации миокарда. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Печень нормальных размеров, контур ровный, ткань однородная, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные протоки не расширены. Воротная вена 9,5 мм, просвет однороден, проходим. Холедох на осмотренном участке 3 мм. Желчный пузырь деформирован, в области тела поперечный перегиб, размеры в пределах нормы, стенки эхо-однородные. Содержимое однородное. Поджелудочная железа – размеры не изменены, контуры неровные, четкие. Главный панкреатический проток не визуализируется. Селезенка не увеличена. Селезеночная вена не расширена. Почки расположены типично, размеры в норме ЧЛС не расширена, паренхима сохранена. Свободной жидкости и инородных тел в брюшной полости и малом тазу не выявлено. Заключение: жировая дистрофия печени, хронический панкреатит, деформация желчного пузыря. Эзофагогастродуоденоскопия: деформация желудка, хронический гастрит. Недостаточность кардии. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ: недостаточность кардии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, перегиб желудка кзади. Косвенные признаки атрофичского гастрита, дискинезеия двенадцатиперстной кишки. КТ органов брюшной полости: перегиб желчного пузыря, увеличение в размерах предстательной железы. Колоноскопия: дискинезия толстой кишки по гипермоторному типу. КТ органов грудной клетки: эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, аортокардиосклероз. Заключение терапевта: Стеатоз печени. Хронический панкреатит (ремиссия). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита. Хронический гастрит. Дискинезия толстой кишки по гипермоторному типу. Хронический геморрой, ремиссия. Аденома предстательной железы. Деформация желчного пузыря. Артроз коленных суставов. Заключение паразитолога: данных за паразитарную патологию нет. Консультация дерматолога. Объективно: на коже голеней и предплечий – многочисленные фокальные экскориации (расчесы), покрытые геморрагическими корками, множественные рубцы. На спине - шрам в результате в результате термического воздействия. Исследование на Scabies – отр. Заключение: высыпания артифициальной природы, диагноз первичного дерматоза исключен. Психологическое обследование. Жалуется на трудности сосредоточения. Темп деятельности замедленный. Наблюдаются выраженные нарушения работоспособности: трудности концентрации внимания, стереотипии в рамках выполняемой методики, трудности удержания инструкций, в чем проявляется общее снижение психической активности. Общий интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию. Основные обобщающие категории доступны, однако в ответах доминируют сверхабстрактные объяснения, отмечаются случаи ориентации на латентные признаки. Ассоциации обедненные, формальные, лишены личностно-значимого содержания. Наблюдаются нарушения целенаправленности мышления. Отмечаются трудности понимания инструкций и следования им. Проявляется дефицит мотивационного компонента мыслительной деятельности. При исследовании личностной сферы отмечаются изменения по ипохондрическому типу. Выявляются такие черты, как формальность, требовательность по отношению к окружающим, подозрительность, мстительность. Психический статус. В беседу вступает охотно, выглядит старше своего возраста, одет неряшливо. С напором, в форме монолога высказывает многочисленные жалобы соматического характера, склонен к бесплодному рассуждательству. На вопросы отвечает часто не в плане заданного, недопонимает, нуждается в пояснениях. Отмечаются соскальзывания, обрывы мыслей. Жалуется на трудности сосредоточения, наплывы мыслей, параллельные мысли. Фиксирован на своем самочувствии, не расстается со стопкой результатов многочисленных соматических обследований. Высказывает многочисленные жалобы, которые связывает с заражением организма неизвестными паразитами. Ощущает их присутствие не только в коже (ползают по ее поверхности и под ней, жалят, кусают, вгрызаются изнутри, выбираясь наружу; скапливаются и копошатся под кожей), но и во внутренних органах. Чувствует, как паразиты шевелятся в печени, перемещаются вдоль кишечника, заползают между ребрами, двигаются вдоль позвоночника, по ходу сосудов и мышц в конечностях, забираются внутрь головы, ползают под черепной коробкой, что сопровождается нестерпимым мучительным зудом (хочется «содрать кожу», чтобы почесать под ней, «вычесать внутри»). Усилению таких ощущений в теле сопутствуют нестерпимые боли в правом подреберье (с трудом поддающиеся описанию «скручивание», «переворачивание»), а также спазмы по ходу кишечника, позывы на дефекацию, поносы. При этом возникают скованность, зажатость, «забитость» всей правой стороны тела. Жалуется на шум в голове, гул в правом ухе, ощущение распирания, «поддавливания» изнутри головы. Жалуется на головокружения, шаткость, неустойчивость походки. Сообщает, что не только чувствует в теле, но и видит паразитов. Описывает их как организмы, похожие на червяков, покрытых тонкими жалящими волосками, но при этом также имеющих множество конечностей, словно сороконожки. Видит их как на поверхности кожи, так и в собственном кале. Рассказывает, что несколько раз, особенно расплодившись, они не только выползали из кожи, но и вылетали из нее. Видел у них крылья, слышал сопровождавший такой «исход» свист. Кроме того, слышит писк и треск, раздавливая, убивая паразитов. Чувствуя, как паразиты ползут вдоль кишечника, видит их сквозь кожу внутри тела, описывает, как при этом доставал особенно крупных из-под кожи, сдвигая ее, собирая в складки, погружая пальцы в глубину собственного тела. Кроме самих паразитов замечает следы их жизнедеятельности – линейные ходы, прогрызенные ими под кожей. Указывая на родинки, сообщает, что это места выхода паразитов на поверхность тела. Жалуется также на потемнение мочи, изменение цвета крови, которая стала черной, на неприятный «чесночно-сальный» запах, исходящий от тела, что также объясняет паразитарной инвазией. Детально описывает особенности поведения паразитов: они активизируются в вечернее время и ночью, мешают спать; вызываемые ими ощущения усиливаются, если голоден, а если поест, то чувствует, что они тоже «насытились», успокоились. Уверен, что паразиты гнездятся в печени, которую заселили изначально как наиболее слабый орган, когда-то подорванный спиртным. Их периодическим массовым выходом оттуда объясняет эпизодические ухудшения состояния – обострения с одновременным наплывом всех ощущений сразу или лишь некоторых из них (зачесалось в животе – поползли из печени вдоль кишечника, заскребли лапками между ребер – выбираются под кожу). Из печени, где происходит размножение, они распространяются по организму, на время скапливаются под кожей, образуя «колонии», в которых «дозревают», а лишь затем выделяются наружу как в виде личинок с лапками, прогрызающих кожу и выползающих на нее, так и в виде взрослых особей с крыльями, сразу вылетающих из тела. Описывая методы борьбы с паразитами, признается, что кроме механического их удаления (ногтями, лезвием) и прижигания кожи бесконтрольно принимает обезболивающие препараты и антибиотики, по 5-6 таблеток за раз. Демонстрирует многочисленные мелкие эрозии, точечные язвы, очаги пигментации и рубцы, диссеминированные по всему доступному для собственноручных манипуляций кожному покрову. Сетует, что проводимые процедуры лишь на время облегчают симптомы, убивая отдельных паразитов, однако полностью «вывести» их из организма не могут. Ретроспективно связывает начало болезни с воздействием председателя гаражного кооператива, с которым уже второй год не затихает конфликт. Полагает, что тот, обладая экстрасенсорными способностями, мог вызвать болезнь; при общении с ним чувствовал «влияние», усиливающее симптомы, но вне его общества, например, дома, такого влияния не замечает. Терапия: 1 курс: сульпирид 200 мг в/в кап, галоперидол 10 мг в/м; 2 курс: оланзапин 20 мг в/м, кветиапин 400 мг, эфевелон 150 мг; 3 курс: амисульприд 600 мг, азалептин 75 мг, миртазапин 45 мг (дополнительно – клоназепам 2 мг, реладорм 1 таб., акинетон 4 мг). В результате проводимой в течение 8 недель в психиатрическом стационаре массивной психофармакотерапии отмечалось незначительное, кратковременное улучшение самочувствия. Нормализовался сон, снизилась интенсивность аутоагрессивного поведения, эпителизировались свежие эрозии, язвы и ожоги. Тем не менее, прежние жалобы на многочисленные тягостные телесные ощущения сохранялись, продолжал замечать «выход паразитов» из кожи. Лишь формально соглашался с возможностью психической обусловленности заболевания, не теряя убежденности в паразитарной инвазии. Выписан с рекомендацией оформления группы инвалидности по психическому заболеванию на поддерживающей терапии: сульпирид 400 мг, азалептин 75 мг, миртазапин 45 мг, акинетон 4 мг. Катамнез через полгода (амбулаторная консультация, 69 лет). Состояние без явной динамики, через месяц после выписки отменил поддерживающее лечение. В прежнем объеме сохраняются обманы восприятия и ассоциированные с ними бредовые идеи паразитарной инвазии. Отрицая у себя психическую болезнь, отказывается от дальнейшего наблюдения и лечения у психиатров, намерен вновь обратиться к паразитологам. Разбор. Приведенная история болезни в совокупности с данными катамнестического наблюдения позволяет проследить особенности клинической картины коэнестезиопатической парафрении. Состояние пациента как на момент первичной консультации (68 лет), так и при катамнестическом обследовании (69 лет) остается неизменным и определяется систематизированным ипохондрическим бредом парафренной структуры с патологической убежденностью в тотальной охваченности паразитарной инвазией, вовлекающей не только кожный покров, но и внутреннее пространство организма (дерматозойный и энтерозойный бред). Квалификации симптомокомплекса как парафренного не противоречит отсутствие в представленном наблюдении характерных для «классической» парафрении в описаниях E. Kraepelin (1916) идей величия, а также массивного бреда преследования и воздействия (персекуторные представления у больного ограничены бредом порчи). Как и при паранойе, E. Kraepelin не выделял ипохондрического варианта синдрома55. Картина коэнестезиопатической парафрении соотносится с наблюдениями Г.А. Ротштейна (1961) – описаниями ипохондрического парафренного синдрома. Последний в представлении автора характеризуется «приматом сенсопатий», придающих определяемому обманами восприятия бреду «особую чувственную окраску» («сенсуальный бред» по В.Х. Кандинскому (1890)); обилием ярких, чувственно конкретных телесных галлюцинаций и алгической модальностью сенестопатий; гротескностью обманов восприятия [Leonhard K., 1957]; фантастичностью бреда, подверженного изменчивости в соответствии с вариабельностью сенсопатий, однако сохраняющего при этом высокую степень систематизации с «логической» связанностью фактов, «нанизанных на единый сюжетный стержень» (идея существования болезни, вовлекающей внутреннее пространство организма). Бредовая система в представленном наблюдении, с одной стороны, обнаруживает лабильность, зависимость от превалирующих в тот или иной период времени изменчивых сенсопатий, а с другой – отличается разработанностью, нюансировкой поведения паразитов (размножение в печени, дозревание под кожей, активизация при голоде и т.п.). Наконец, в плане подтверждения квалификации симптомокомплекса как парафренного выступает такая особенность, как элемент громадности (тотальная охваченность паразитами внутреннего пространства организма), что сближает коэнестезиопатическую парафрению с нигилистической (по А.В. Снежневскому, 1970) формой бреда Котара, когда элемент отрицания заключается в убежденности, что поражены все внутренности, которые разрушаются, перестают функционировать, исчезают (здесь – в результате жизнедеятельности паразитов). При этом едва ли можно согласиться с выдвигаемым Г.А. Ротштейном (1961) положением о том, что идеи одержимости при парафренном ипохондрическом синдроме не обладают клинической самостоятельностью, а всегда входят в состав этого симптомокомплекса как факультативный феномен. Приведенное клиническое наблюдение, напротив, иллюстрирует тот факт, что бредовая идея одержимости (в данном случае – паразитами) может быть не только центральной в фабуле парафрении, но и определять психическое состояние длительное (более 16 лет) время. Синдром коэнестезиопатической парафрении может быть оценен как рядоположенный (хотя и не идентичный) рассмотренной выше коэнестезиопатической паранойе. Оба симптомокомплекса объединяют такие характеристики, как бред одержимости живыми существами – паразитами (феномен анимации); вовлечение в патологический процесс кожного покрова; наличие артифициальных дерматологических проявлений на момент обращения за медицинской помощью при отсутствии объективных признаков паразитарной инвазии. В свою очередь, можно выделить психопатологические особенности позволяющие отграничить обсуждаемый симптомокомплекс от ряда бредовых синдромов, протекающих с дерматозойным бредом. Речь идет об атипии, позволяющей дифференцировать коэнестезиопатическую парафрению от коэнестезиопатической паранойи и отнести этот синдром к спектру расстройств одержимости кожными паразитами. Круг коэнестезиопатий здесь значительно шире и включает не только трансдермальный тактильный галлюциноз (ощущения паразитов на коже и под кожей), но и висцеральные галлюцинации (укусы, ползанье, шевеление во внутренностях), сенестопатии и сенесталгии (зуд во внутренних органах, боли с ощущением «скручивания, переворачивания», «распирание, поддавливание изнутри головы»), а также сенестезии (псевдоневрологические симптомы в форме головокружения, чувства неустойчивости) и органоневротические желудочно-кишечные расстройства. Телесные сенсации неотделимы от гротескных зрительных обманов восприятия, включающих галлюцинации (и в их числе –аутовисцероскопические – фантастические, вычурные образы паразитов – например, пушистные черви, которые визуализируются не только на коже, но и в глубине организма), зрительные иллюзии, а также элементарные слуховые (свист, треск) и обонятельные обманы. Более массивным (сравнительно с коэнестезиопатической паранойей) сенсопатиям конгруэнтны и более тяжелые бредовые расстройства – место паранойяльного дерматозойного бреда с идеей заражения исключительно кожного покрова закономерно занимает бред парафренный с убежденностью в том, что организмом полностью завладели паразиты (энтерозойный и дерматозойный бред). В плане нозологической квалификации расстройства в обсуждаемом наблюдении, как и в остальных 13 случаях, объединенных в группу коэнестезиопатической парафрении, речь идет о бредовой (параноидной) форме ипохондрической шизофрении [Фрумкин Я.П., Завилянский И.Я., 1958; Ротштейн Г.А., 1961; Снежневский А.В., 1970]. Такое диагностическое суждение опирается на признаки прогредиентности заболевания с нарастанием как негативных изменений, так и с утяжелением и процессуальным видоизменением позитивных расстройств (трансформация паранойяльного бреда в парафренный; усложнение сенсопатий от алгий к сенесталгиям и сенестопатиям; присоединение галлюцинаторных феноменов, вплоть до аутовисцероскопических). Все психопатологические расстройства формируются на гомономной конституциональной почве. Заболевание дебютирует у личности паранойяльного круга (параноидное/параноическое РЛ – F60.0 в МКБ-10). Больной с детства отличается повышенным самомнением (грандиозностью [Akhtar S., 1990]): надменностью, высокомерием, убежденностью в собственной непогрешимости и правоте, отстраненностью в отношениях с окружающими. Свойственная параноикам подозрительность реализуется у пациента недоверием к людям, «сверхчувствительностью» к негативной оценке со стороны окружающих и «сверхбдительностью» с постоянным поиском угрозы извне [Смулевич А.Б., 2013]. Эти свойства находят отражение не только в конфликтах с преподавателями, а позднее – с начальством, но и в особенностях типичной для данного типа РЛ тенденции к образованию сверхценных идей [Ганнушкин П.Б., 1933]. Так, повлиявшие на выбор профессии технические увлечения еще в подростковом возрасте реализовались в «изобретении», фактически предназначенном для защиты/нападения (стрелковое оружие). Болезнь манифестировала в возрасте 43 лет в форме атипичной панической атаки – дизестетического/сенестопатического криза [Huber G., 1957; Эглитис И.Р., 1977], протекавшего по типу экзистенциального [Дубницкая Э.Б., Романов Д.В., 2007]. Характерны также отказ от аддикции (злоупотребления алкоголем) и формирование сопровождающегося алгопатиями паранойяльного ипохондрического симптомокомплекса с идеей преодоления «вызванного» спиртным неустановленного заболевания печени (ригидная «постаддиктивная» ипохондрия [Романов Д.В., 2008; Волель Б.А., 2009]). Такая манифестация эндогенного процесса в форме «раптуса» описана рядом авторов [Консторум С. И. и соавт., 1935; Левензон Ф.А., 1939; Смулевич А.Б., 1987]. Паранойяльный этап заболевания (43-52 года) наряду с нарастанием негативных психопатоподобных расстройств (аутизм, эмоциональные изменения), формальных расстройств мышления (резонерство, шперрунги, ментизм) и социальной дезадаптацией (уход с работы по специальности), характеризуется типичной процессуальной трансформацией алгопатий, приобретающих типологические признаки сенестоалгий, а затем – сенестопатий [Басов А.М., 1981]). О переходе заболевания к парафренному этапу свидетельствует транзиторное кризовое состояние, протекавшее (в отличие от дебюта) по типу соматопсихоза [Wernicke C., 1900; Бехтерев В.М., 1928; Смулевич А.Б. и соавт., 2007; Волель Б.А., 2009] с массивными сенсопатиями (сенестопатии, сенестезии, висцеральные, слуховые и зрительные галлюцинации) и полиморфными соматоформными вегетативными дисфункциями (гипертермия, отечность кожных покровов, эритема). При этом формирующаяся по миновании соматопсихоза коэнестезиопатическая парафрения обнаруживает признаки, характерные для эндогенно-процессуального заболевания. Наряду с уже рассмотренными характеристиками, позволяющими квалифицировать синдром как парафренный, расширяется фабула бреда - происходит его усложнение (к бреду паразитарной болезни присоединяются идеи преследования и воздействия в виде бреда порчи). При этом сохраняется «логическую» связь с основным – ипохондрическим – сюжетом бредовой системы. (Речь идет о бредовой ретроспекции или ретроактивном бреде – переосмыслении событий прошлого в свете актуального бреда порчи [Жислин С.Г., 1965; Ясперс К., 1997]). Кроме того, отмечаются массивные вычурные аутоагрессивные действия, которыми определяются множественные кожные артифициальные элементы (тяжелая аутодеструкция). В пользу диагноза шизофрении также говорит хроническое многолетнее течение заболевания при отсутствии тенденции к обратному развитию, несмотря на применение массивной психофармакотерапии (лекарственная резистентность). Перечисленные признаки соотносятся с приводимыми в литературе [Фролова В.И., 2006; Huber G., 1997; Sherman M. D. et al., 1998; Trager M. J. et al., 2008] особенностями, отражающими нозологическую принадлежность части случаев дерматозойного бреда к шизофрении. Косвенным указанием в пользу эндогенно-процессуального заболевания могут также служить данные о семейном отягощении по обеим линиям: брутальный (инъекция инсулина) суицид у матери; отец, будучи патологическим ревнивцем, принадлежит к личностям паранойяльного круга. Завершая клинический разбор, необходимо отметить следующее. Рассмотренная динамика заболевания, когда на протяжении болезни длительное время преобладает интерпретативный механизм бредообразования, а возникновение фантастического бреда не сопровождается выраженными явлениями психического автоматизма, не противоречит нозологической квалификации болезни как параноидной формы, поскольку традиционно рассматривается как «особый вариант» прогредиентной шизофрении [Снежневский А.В., 1983], протекающей без развернутого «параноидного этапа», определяющегося картиной синдрома Кандинского-Клерамбо. В этом отношении картина коэнестезиопатической парафрении соотносится с данными ряда авторов [Kraepelin E., 1916; Leonhard K., 1957; Roth M., 1998] о систематизированной парафрении, при которой бред воздействия и автоматизмы «выражены относительно слабо». Необходимо дифференцировать представленное клиническое наблюдение от случаев органического поражения головного мозга, с картиной парафренного синдрома в позднем возрасте. Против диагноза органической патологии говорит то, что в картине парафрении не представлены массивные конфабуляторные расстройства, в большей степени характерные для старческих парафренных синдромов экзогенно-органического генеза [Штернберг Э.Я., 1977]. В случае последних хроническое (многолетнее) конфабуляторно-парафренное состояние определяется быстро меняющимися по содержанию фантастическими конфабуляциями. При этом постепенно продуктивная симптоматика редуцируется и одновременно нарастают мнестико-интеллектуальные расстройства. Несмотря на имеющиеся возрастные изменения, пациент в анализируемом наблюдении не демонстрирует признаков психоорганического синдрома (ослабления памяти, снижения интеллекта, недержания аффекта), не обнаруживает нарастания симптомов деменции. Имеющиеся когнитивные нарушения относятся к проявлениям эндогенно-процессуальной патологии (шперрунги, резонерство). Кроме того, по мере усугубления негативных расстройств не происходит упрощения и редукции бредового симптомокомплекса, напротив, идеаторные расстройства усложняются (присоединяется бред порчи), сохраняется высокая степень систематизации бреда. Клинические особенности дополняются данными неврологического обследования и нейровизуализации (МРТ), исключающими грубые органические изменения головного мозга. |
Похожие:
 | Положение о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, утвержденное... | | Заявление соискателя по рекомендуемому образцу согласно приложению №1 к «Положению о совете по защите диссертаций на соискание ученой... |
| Председателю совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук | | Основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук должны быть опубликованы в рецензируемых научных... |
| Положение определяет порядок формирования и организации работы совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата... |  | Дата первой официальной публикации: 10 февраля 2012 г. Опубликовано: в "РГ" Федеральный выпуск №570210 февраля 2012 г. Вступает в... |
| Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени... | | Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени... |
| Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученых степени... | | Положения о присуждении ученых степеней, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24 сентября 2013 г. N... |