Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14. 01. 06 «Психиатрия»

Коэнестезиопатическая парафрения [Смулевич А.Б. и соавт., 2012] (13 набл.; 11 жен., 2 муж.) отличается от коэнестезиопатической паранойи широким набором базисных психопатологических нарушений, не ограничивающихся тактильным галлюцинозом и зрительными обманами восприятия, а вовлекающих все сенсорные модальности: коэнестезиопатии (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцинации, сенестопатии, проявления соматоформной вегетативной дисфункции), зрительные (включая аутовисцероскопические), слуховые и обонятельные галлюцинации. Производные от коэнестезиопатий идеаторные нарушения представлены систематезированным парафренным бредом. При коэнестезиопатической парафрении телесные сенсации проецируются во внутреннее пространство организма, что отражает более глубокое по сравнению с коэнестезиопатической паранойей поражение соматопсихики [Wernicke C., 1900]. Кроме того, в 5 наблюдениях дебют расстройства определяется острыми – длительностью от 3 до 14 дней – проявлениями, соответствующими картине транзиторного соматопсихоза [Wernicke C., 1900; Бехтерев В.М., 1928; Волель Б.А., 2009]. Последние включают внезапный наплыв коэнестезиопатий (висцеральные галлюцинации, сенестопатии, сенестезии), сопровождающихся генерализованной тревогой, а также общие соматические симптомы (потеря аппетита, инсомния) и проявления соматоформной вегетативной дисфункции (гипертермия, гипергидроз, диффузная эритема кожи). Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической парафрении (как и при коэнестезиопатической паранойе) носят трансдермальный характер, но отличаются односторонней направленностью кинетических характеристик – ощущением движения паразитов сквозь кожу изнутри наружу. Кожный покров в этих случаях выступает не столько «местом обитания», сколько выполняет «транзитную» функцию для паразитов, в представлениях и ощущениях больных заселяющих внутренние органы. Энтероцептивные (висцеральные) галлюцинации ограничиваются элементарными характеристиками движения/жизнедеятельности паразитов (шевеление, ползанье в подреберье, укусы в кишечнике и т.п.) и лишены «осязаемых» дискриминативных предметных свойств – объем, размеры, форма, плотность паразитов недоступны висцеральной перцепции. Сенестопатии при коэнестезиопатической парафрении могут быть квалифицированы как «сенестопатии с внутренней проекцией тактильных ощущений» [Жмуров В.А., 2002]: диффузный, тягостный, нестерпимый зуд, ощущаемый в полостях тела и/или в мышцах. Проецируясь за пределы кожного покрова, патологические телесные сенсации воспринимаются пациентами как одно из проявлений активности паразитов во внутренних органах. Картина коэнестезиопатических расстройств дополняется симптоматикой, объединяющей соматоформные (органоневротические) нарушения ЖКТ, респираторной, сердечно-сосудистой системы и кожные проявления соматоформной вегетативной дисфункции (трофические нарушения, расстройства вазомоторики, эритема, уртикароподобная сыпь, ангионевротический отек и др.). Зрительные обманы восприятия при коэнестезиопатической парафрении отличаются гротескностью фантастических визуальных галлюцинаций. Пациенты «видят», как насекомые, гнездящиеся в глазах, свисают с ресниц, вертятся на кончиках волос, «выстреливают из-под кожи, как из пулемета». Зрительные галлюцинации проецируются не только на кожный покров, но и во внешнюю среду. Больные описывают, как паразиты, распространяясь, выделяются в воздух над поверхностью кожи («пылят над головой), говорят, что они заметны в слюне, мокроте, экскрементах. В 13 набл. отмечаются аутовисцероскопические (эндоскопические) галлюцинации [Полтавский В.Г., 1965] – паразиты визуализируются во внутреннем пространстве организма. При этом в части случаев (8 набл.) над признаками артропод в описаниях пациентов преобладают характеристики, свойственные червям (пушистые гельминты, личинки, напоминающие по форме сачок для ловли бабочек и т.п.). Кроме того, в одном из наблюдений на поверхности кожи, наряду с выделением из нее паразитов, «видны» то появляющиеся, то исчезающие геометрические узоры и растительный орнамент (проявляющиеся на лице «треугольники», обвивающие конечности «лианы», распускающиеся на коже «цветы»). Слуховые галлюцинации, представлены элементарными обманами восприятия – акоазмами, также проецирующимися во внутренне пространство тела и относимыми больными к проявлениям паразитарной активности. Пациенты слышат доносящееся изнутри шуршание, пронзительный писк паразитов. Последние дополняются обонятельными галлюцинациями, также интерпретируемыми в качестве признака жизнедеятельности паразитов. Ассоциированные с сенсопатиями психопатологические расстройства представлены бредом тотальной одержимости паразитами (дерматозойный и энтерозойный бред [Sone K., 1983]) по типу фантастической парафрении [Kraepelin E., 1916]. Бредовые идеи обнаруживают тенденцию к систематизации, что сближает расстройство не только с коэнестезиопатической паранойей, но и с синдромом «поздней парафрении» M. Roth (1955, 1998)54. При этом бредовая фабула и соответствующее поведение насыщены фантастическими «фактами» и нелепыми поступками. Например, в качестве доказательства заражения предъявляются извлеченные из полости рта прямо на врачебном приеме фрагменты пищи, выдаваемые за паразитов. Меры защиты также отличаются абсурдностью (обертывание мягкой мебели в квартире пищевой пленкой, обработка предметов обихода в автоклаве). Рассказ о методах борьбы с инвазией приобретает черты экспансивного бреда. Например, декларируется способность ради удаления из тела паразитов проникать пальцами сквозь кожу, погружая их внутрь тела, раздвигая ткани, словно те лишены границ. В одном из наблюдений парафренный бред достигает степени мегаломанического. Согласно концепции пациента, пандемией паразитарной болезни охвачены все люди в мире, и они ежедневно перезаражают его при каждом новом контакте. В качестве причины возникновения паразитов при этом выдвигается убежденность в их искусственном происхождении вследствие вышедшего из-под контроля био-/нанотехнологического эксперимента. Аутодеструктивное поведение при коэнестезиопатической парафрении представлено инструментальной аутоагрессией (несуицидальные самоповреждения [Сергеев И.И., Левина С.Д., 2009]), проявляющейся в грубой, брутальной форме: для уничтожения паразитов в коже и подлежащих тканях используются паяльные лампы (см. Рисунок 12), едкие промышленные жидкости (концентрированные растворы кислот), что зачастую приводит к образованию обширных и глубоких язв с последующим рубцеванием. В качестве «системной терапии» внутрь применяются ветеринарные средства и бытовые яды, оказывающие общетоксическое действие. Рисунок 12. Фото артифициальных проявлений при коэнестезиопатической парафрении у больного Д., 61 год. На коже спины ниже левой лопатки определяется линейный очаг поражения, представленный серозно-гнойной коркой размерами 0,5х4,5 см, окруженной венчиком ниперемии шириной 3 мм и расположенной на инфильтрированном основании. Со слов больного, данное самоповреждение он нанес паяльником самостятельно при помощи зеркала с целью выжигания «хода, в котором обитают паразиты». Особенности коэнестезиопатической парафрении иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Пациент Х.Ю.М. (68 лет). Наследственность психопатологически отягощена. Мать. Известно, что в возрасте 40 лет покончила с собой в период депрессии, спровоцированной уходом из семьи мужа (ввела себе летальную дозу инсулина). Работала медсестрой. По характеру малообщительная, впечатлительная, обидчивая, принимавшая все неприятности «близко к сердцу». Отец умер в 57 лет от инфаркта миокарда. Кадровый военный, фронтовик. С молодости злоупотреблял спиртным, отмечались редкие запои. По характеру недоверчивый, вспыльчивый, авторитарный. Ревнивый, скандалил с женой, подозревая в изменах, прибегал к рукоприкладству. В то же время сам заводил романы на стороне, в 45 лет развелся с супругой ради очередного увлечения. Пациент. Родился от нормальной беременности и родов. Отличаясь хорошим здоровьем и выносливостью, получал удовольствие от физических нагрузок, занятий спортом (хоккей, футбол). По характеру с детства был сдержанный, надменный избегал открытых проявлений чувств. Соблюдал дистанцию не только со сверстниками, но и родственниками; «самодостаточный», близких друзей никогда не имел. Легко осваивал моторные навыки. Имел множество технических увлечений, был «мастером на все руки». Дома постоянно что-то «чинил», «улучшал». С младших классов занимался авиамоделированием, затем посещал радиокружок, самостоятельно собирал приемники, увлекался сваркой, позднее – ремонтом автомобилей. В подростковом возрасте по собственному чертежу сконструировал рабочую модель пистолета. В течение жизни всегда сам занимался домашним ремонтом, включая электрику и сантехнику, чем немало гордился. В школу пошел своевременно. Адаптировался с трудом, среди одноклассников слыл заносчивым зазнайкой. Упрямый, спорил с учителями, считал, что ему намеренно, из неприязни занижают оценки. Учился посредственно – в основном на «тройки», несколько лучше давались точные науки, особенно физика. Окончил политехнический институт, став инженером, неоднократно вносил рацпредложения, получал благодарности, премии. На работе был деятельным, энергичным, неутомимым. В коллективе держался обособленно, самоуверенно, знал себе цену, не раз конфликтовал с руководством. Так, в 30 лет, посчитав несправедливым лишение его премии, поругался с начальником (во время конфликта ударил его), отказался не только работать под его началом, но и оставаться в должности инженера. Интерес к противоположному полу с подросткового возраста, уверенный в себе, без труда знакомился. Женился в 33 года. Спокойно отнесся к тому, что у жены не может быть детей. По ее словам, никогда не проявлял ревности. В браке предоставил ей заниматься хозяйством, сам же с головой погрузился в работу и технические увлечения. С 30 до 43 лет злоупотреблял спиртным, мог выпить до 0,5 л водки, отмечались кратковременные (по 2-3 дня) запои, обычно совпадавшие с командировками. Опохмелялся, что становилось поводом для регулярных скандалов с женой, на почве которых то расходился, то сходился с ней вновь. Лет с 40 лет стали беспокоить тупые боли в области правого подреберья, на которые поначалу не обращал внимания. В 43 года перенес тревожный приступ, когда внезапно возникли нехватка воздуха, ощущение остановки сердца, дрожь в руках, озноб и острая боль в области печени; испытывал страх смерти. Состояние продолжалось в течение часа и обошлось самостоятельно. Сразу обратился к врачу, услышав, что панический приступ может быть связан с алкогольными эксцессами, полностью отказался от спиртного, что подтверждается женой. Однако с этого времени, здоровым себя уже не чувствовал. Несмотря на то, что приступы больше не повторялись, агорафобия не возникла, сохранялись тревога о здоровье и тянущие боли в правом подреберье, не мог спать на боку, беспокоили тошнота, чередование запоров и поносов. Одновременно сменил работу, связанную с командировками и употреблением спиртного. Уже через год после начала заболевания из-за постоянных болей был вынужден уволиться с завода, устроился на более легкую работу – соцработником. Постоянно обращался к врачам, обследовался. Соматическая природа болей при объективных обследованиях была исключена. Разочаровавшись в официальной медицине и решив, что речь идет о недиагностируемой патологии печени, связанной с длительными приемом спиртного, обратился к самолечению, стал пользоваться методами нетрадиционной медицины. Делал очищения кишечника с помощью клизм, «чистку печени». Стал соблюдать диету, питался кашами, исключил сладкое. С целью оздоровления начал бегать по 5-10 км в день. С годами боли усиливались, возникали все чаще, как при погрешностях в диете, так и при физической нагрузке, мешали сосредоточиться на работе. К 50 годам ощущения в правом подреберье изменились по характеру – стали «необычными», «странными». Чувствовал в боку «раздувание, разбухание, переливание, хлюпанье». За годы болезни, по словам жены, изменился по характеру. Стал чудаковатым, нечистоплотным, бесцеремонным, до жестокости бессердечным, обсуждал лишь проблемы, связанные с болезнью. Забросил прежние технические увлечения. В 50 лет окончательно ушел с работы. Настоящее ухудшение с 52 лет, когда перенес очередной приступ интенсивных болей в правом подреберье, на этот раз сопровождавшийся не только позывами на дефекацию и тошнотой, но также резким ухудшением общего состояния. Испытывал сильную слабость, головокружение, «не мог подняться с постели», страдал от распирающей головной боли, диффузных мышечных болей. Температура тела поднялась до 38,9оС. По словам жены, отмечались отечность рук и ног, покраснение лица. Состояние длилось уже около суток, когда услышал исходящий из глубины организма шипящий звук и почувствовал словно «разрыв» в боку с ощущением, будто «в печени что-то лопнуло» и «расползается внутри живота», «бегает, щекочет внутренности», вызывая нестерпимое жжение и зуд внутри тела. После этого состояние улучшилось, снизилась температура, нормализовалось общее самочувствие. Однако на следующий день увидел в кале клубок «пушистых червей». Понял, что заражен паразитами, ощутив их движение не только в области печени и по ходу кишечника, но и в проекции других внутренних органов – в грудной клетке, в мышцах рук и ног. Почувствовал, как паразиты распространяются изнутри наружу, скапливаясь под кожей, где также вызывают жжение и зуд. Понял, что паразитами инфицирован весь организм, уже через несколько дней начал замечать, как их «мелкие личинки», напоминающие «мучных червей, но с лапками», стали выделяться из кожи наружу. Стал самостоятельно бороться с инвазией, стремясь «вытравить» паразитов из организма: принимал в больших дозах антибиотики, занялся уринотерапией. Употреблял внутрь керосин, разбавленный уксус, а также промышленную кислоту («царскую водку»), которую сильно разводил. Заметив, что личинки паразитов, прежде чем выйти наружу, скапливаются «гнездами» под кожей, вызывая мучительный зуд и жжение, старался «ускорить» этот процесс, Расковыривая кожу не только ногтями, но и бритвенным лезвием, прижигал подкожные «паразитарные ходы» с помощью спичек и паяльной лампы. Около двух лет назад (66 лет) к прежним расстройствам присоединились патологические идеи порчи. После мелкого конфликта с председателем гаражного кооператива припомнил, что и раньше, еще до болезни имел с ним столкновения и как плохо чувствовал себя после каждого выяснения отношений. Всплыли и воспоминания о том, что еще 20 лет назад, когда тот похлопал его по плечу, «начались все болячки», заболела печень, и о том, что после общения с этим человеком другие люди также болеют. Решил, что тот обладает какими-то сверхъестественными способностями, может наводить «порчу». В течение последнего года, когда усилились тягостные ощущения, вновь стал обследоваться в медучреждениях, где серьезной соматической патологии или паразитарной инвазии выявлено не было. После очередного визита в районный кожно-венерологический диспансер, куда обратился в связи с кожными артифициальными проявлениями, был направлен в клинику кожных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, где впервые консультирован психиатром и госпитализирован в клинику научного центра психического здоровья РАМН. Неврологическое состояние. Жалуется на боли при движениях в коленных суставах. Черепно-мозговые травмы, судорожные состояния в анамнезе отрицает. Перенес панический приступ в возрасте 43 лет. В статусе менингиальных знаков нет. Зрачки правильной формы, живо, содружественно реагируют на свет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Функции мимической мускулатуры не нарушены. Глотание, фонация в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, живые, симметричные с обеих сторон. Тонус мышц не нарушен. Координаторные пробы выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчива. Двигательных и сенсорных расстройств не обнаружено. Патологические рефлексы не определяются.

Похожие:

	Положения о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени... Положение о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, утвержденное...		Перечень документов, представляемых соискателем ученой степени в диссертационный совет Заявление соискателя по рекомендуемому образцу согласно приложению №1 к «Положению о совете по защите диссертаций на соискание ученой...
	Разрешаю принять диссертационную работу к предварительному рассмотрению Председателю совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук		Внимание: Диссертация Основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук должны быть опубликованы в рецензируемых научных...
	Утверждено Положение определяет порядок формирования и организации работы совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата...		Защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на... Дата первой официальной публикации: 10 февраля 2012 г. Опубликовано: в "РГ" Федеральный выпуск №570210 февраля 2012 г. Вступает в...
	Рецензируемые научные издания (текущие номера которых или их переводные... Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени...		Рецензируемые научные издания (текущие номера которых или их переводные... Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени...
	Инструкция по работе с web Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученых степени...		Приказ от 13 января 2014 г. N 7 Об утверждении положения о совете... Положения о присуждении ученых степеней, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24 сентября 2013 г. N...