Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14. 01. 06 «Психиатрия»
Скачать 4.47 Mb.
|
Неврологическое состояние. Жалобы на тугоподвижность в шейном и поясничном отделах позвоночника, на эпизодические боли в спине при физических нагрузках. Лицо симметричное. Артикуляция не нарушена. Движения языка сохранены в полном объеме. Ширина зрачков одинакова, на свет реагируют содружественно. Черепно-мозговые нервы – без патологии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные, вызываются с обеих сторон. При выполнении постуральной пробы устойчива. Пальценосовая и пяточноколенная пробы – координация движений сохранена. Нарушений в сфере чувствительности и двигательных расстройств (парезы, параличи) не обнаружены. Патологических рефлексов нет. Рентгенография шейного и поясничного отделов позвоночника. Рентгенологические признаки шейного и поясничного остеохондроза, унковертебральный артроз. Магнитнорезонансная томография головного мозга: на полученных изображениях в веществе мозга больших полушарий, ствола и мозжечка очаговых и диффузных изменений не выявлено. Боковые желудочки мозга симметричны, не расширены. Субарахноидальные пространства борозд больших полушарий, а также полушарий мозжечка не расширены. Гипофиз не изменен. Краниовертебральный переход не изменен. Заключение: патологии головного мозга не выявлено. Электроэнцефалограмма: признаки умеренной корково-стволовой ирритации и срединных структур мозга. Межполушарной ассиметрии, признаков пароксизмальной активности не зарегистрировано. Заключение офтальмолога: жалобы на чувство инородного тела в глазах, на снижение остроты зрения. При осмотре – гиперемия конъюнктивы век, ифильтрация. При исследовании глазного дна – диски зрительных нервов имеют четкие границы, сосуды сетчатки без патологии. Диагноз: гиперметропия, хронический конъюнктивит. Заключение невролога: знаков органической патологии ЦНС не выявлено, распространенный остеохондроз позвоночника. Соматическое состояние. Высказывает жалобы на ноющие боли в коленных суставах, возникающие несколько раз в месяц, эпизодические подъемы АД до 150/90 мм. рт. ст., сопровождающиеся давящими болями в затылочной области. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров с тенденцией к сухости, имеются идиничные расчесы. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхания – 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 85 уд/мин. Артериальное давление – 140/85 мм. рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка пальпаторно не определяется. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа нормальных размеров. Нарушений дефекации и дизуpии нет. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ крови: гемоглобин – 128 г/л, эритроциты – 4,7 * 1012 на л, лейкоциты – 6 * 109 на л, сегментоядерные лейкоциты –69%, палочкоядерные лейкоциты – 4%, лимфоциты –31%, эозинофилы – 4%, базофилы – 0%, моноциты – 6%, СОЭ – 8 мм/час. Анализы на сифилис, ВИЧ/СПИД, HBS-антитела и антигены – отрицательные. Общий анализ мочи: удельный вес – 1018 г/л; белок, глкоза, кетоновые тела, желчные пигменты, лейкоциты, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, протеины, глюкоза, прямой/непрямой билирубин, холестерин, остаточный азот, мочевина – в пределах референсных значений. Электрокардиография. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Синусовая брадикардия. Частота сердечных сокращений – 52 уд. в 1 мин. Возможна гипертрофия левого желудочка. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Печень не увеличена, нормальной эхогенности, без очаговых изменений. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь несколько увеличен, стенки уплотнены. Кон-кременты в просвете желчного пузыря не визуализируются. Сосуды печени не расширены. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, ткань железы однородная, проток не расширен. Селезенка без очаговых и диффузных измене-ний. Почки расположены нормально, патологические образования не определя-ются. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Легочные поля прозрачные без очаговых и инфильтративных изменений. Корни не расширены, структура их сохранена. Диафрагма расположена на обычном уровне, с ровными контурами, синусы глубокие , свободные. Сердце не увеличено, стенка аорты несколько уплотнена. Заключение: рентгенологических признаков пневмонии, туберкулеза, онкопатологии не обнаружено. Заключение терапевта: гипертоническая болезнь I стадия, 1 степени тяжести, низкого риска. Заключение паразитолога: данных за паразитарную патологию нет. Консультация дерматолога. На коже груди, голеней, предплечий определяются покрытые серозными корками единичные поверхностные экскориации, окрашенными фукорцином. Элементы сыпи регрессируют с формированием вторичных пигментированных пятен. Исследование на чесотку – результат отрицательный. Заключение: высыпания артифициальной природы, диагноз первичного дерматоза исключен. Заключение по результатам психологического обследования: Отмечается общий невысокий интеллектуальный уровень, характерно снижение уровня обобщения с тенденцией к ориентации на конкретно-ситуационные признаки в ответах. На фоне высокого темпа деятельности и малой утомляемости отмечаются отдельные колебания внимания. Наблюдаются такие личностные черты, как высокая самооценка, эгоцентричность, решительность. В то же время выявляется подозрительность и склонность к формированию сверхценных образований и паранойяльных установок. Психический статус. Выглядит в соответствии с возрастом. Одета непритязательно, но аккуратно. Ухожена, пользуется косметикой, носит маникюр. Волосы коротко острижены, окрашены. Мимика оживленная, активно жестикулирует, непоседлива, часто отвлекается. В беседу вступает охотно, при этом поначалу недоверчива, избегает прямых ответов на вопросы, касающихся обстоятельств жизни, предшествующей заболеванию. Речь в форме монолога, обстоятельная, с массой несущественных подробностей, при этом перескакивает с темы на тему, путается в датах, последовательности событий. Оживляется при рассказе о болезни. С напором высказывает многочисленные жалобы. Уверена, что страдает от поразивших кожный покров насекомых, «доказывает» их присутствие ощущениями. Беспокоят зуд и жжение, чувство перемещения паразитов по поверхности кожи. Когда паразиты, по ее мнению, внедряются в кожу, чувствует «укусы». После таких укусов ощущает как паразиты двигаются под кожей. Ощупывая участки кожи, где они ползают, чувствует паразитов под пальцами в виде плотных, округлых «шариков», когда пытается снять их с кожи, те «рассыпаются», «исчезают». Видит, как в результате перемещений паразитов в коже образуются «паразитарные ходы», указывая при этом на естественные складки кожного покрова. Стоит только почесать голову, как под ногтями видит серую массу, похожую на «холодец», в котором содержаться яйца паразитов. С этой массой связывает ощущение набухания, отечности и стягивания волосистой части головы, чувство, что что-то «словно застилает кожу». Замечает и отдельных паразитов, дифференцируя по внешнему виду их яйца, личинки и взрослые особи. Видит в «холодце» отдельные вкрапления – неподвижные серые точки, которые принимает за яйца; на поверхности кожи – «черные шарики с усиками», способные ползать, вызывая ощущение мурашек («личинки»); а также продолговатые, похожие на насекомых организмы с усиками, лапками и хоботком-жалом («взрослые особи»), которые кусают, внедряются в кожу, перемещаются по коже и под ней. Когда разглядывает паразитов в лупу, видит, как они шевелятся. Этим, наряду с ощущениями передвижения и паразитической активности (кусают, проникают под кожу), обосновывает свою убежденность в том, что речь идет о живых существах. Во внутренних органах присутствия паразитов не чувствует, не обнаруживает признаков их распространения за пределы собственного организма, не замечает их у родственников или в квартире, частую уборку проводит лишь «для профилактики». Убеждена, что заражена только ее собственная кожа, пораженная единственным видом паразитов, находящихся на разных стадиях развития и внешне напоминающих обычных насекомых. Вероятность инвазии вследствие действий недоброжелателей отрицает: «винить некого, паразиты сами завелись». Полагает, что заразилась в общественном транспорте 5 лет назад: в течение первого года инвазия могла протекать в скрытом виде, из-за чего не подозревала, чем заболела, «паразиты не давали о себе знать». Говорит, что лишь год спустя догадалась, что речь идет о насекомых, когда те «проявили себя по-настоящему», «обнаружили свою живую природу» - стали кусать, ползать и т.п. Недоумевает, почему врачи-дерматологи не могут обнаружить паразитов, однако объяснить этот факт затрудняется. Идей относительно небрежности или преднамеренного вреда со стороны медперсонала не высказывает. Рассказывая об изменах мужа, уверена в их реальности в прошлом. То, что супруг наотрез отказывается признаваться, интерпретирует как «суть всех мужчин – не пойман, не вор». Не прощает ему предательства, хотя и продолжает жить с мужем-изменником, ничего не забыла, помнит о нанесенных обидах, хотя и считает, что теперь «измены в прошлом» - женщины давно потеряли интерес к престарелому мужу. Последние 5 лет полностью переключилась на более актуальную проблему – кожных паразитов. Себя характеризует как человека энергичного, деятельного, не привыкшего сидеть на месте («бегала как метеор»), в то же время – принципиального – намерена вернуть дочери деньги за лечение, которая та оплачивала. Описывает себя как практичную, сдержанную в проявлениях чувств, аккуратную, педантичную, чистоплотную, брезгливую. Заявляет, что все должно быть «под контролем – и чувства и вещи». Суждения поверхностные. Познания ограничиваются конкретными сведениями, касающимися ведения хозяйства, огорода. Живет в загородном доме, свободное время занимается приусадебным участком. Высокого о себе мнения, не без хвастовства заявляет, что разводит цветы, любит готовить, «идеальная хозяйка». В то же время признается, что никогда не стремилась к карьерному росту, «звезд с неба не хватала». Терапия: рисперидон до 4 мг/сут. в течение 6 недель. В результате проведенной терапии патологическое состояние полностью разрешилось. В течение двух недель лечения исчезли кожные коэнестезиопатии. Неделю спустя подверглись обратному развитию идеи о паразитарной инвазии. При этом полная критика не сформировалась: хотя и утверждает, что паразитов больше нет, «их изгнали», «они ушли», однако сохраняется уверенность в объективности их существования прежде. Катамнез через три года (повторный осмотр в возрасте 63 лет). После госпитализации в клинику НЦПЗ РАМН регулярно принимала поддерживающую терапию (рисперидон 2 мг/сут, акинетон 2 мг/сут), состояние определялось стойкой ремиссией. Не возникало ни кожных ощущений, ни мыслей о наличии инвазии. Через год после госпитализации пыталась отказаться от поддерживающего лечения – самостоятельно прекратила прием психотропных препаратов, но месяц спустя состояние вновь ухудшилось. Появились зуд, ощущения ползания, укусов на поверхности и в глубине кожных покровов, вновь начала «видеть» паразитов, вернулась убежденность в паразитарной природе страдания. После телефонного разговора с лечащим врачом-психиатром вновь начала принимать прежнюю терапию, после чего в течение недели состояние нормализовалось. По словам мужа и дочери, на протяжении всего периода заболевания и последующей ремиссии изменений характера не отмечалось. Нарастания замкнутости, изменения отношения, враждебности к окружающим не обнаруживала. Как и до «инвазии» была активной, деятельной, прагматичной. Самостоятельно справлялась с домашним хозяйством. Еще два года продолжала работать в поликлинике, лишь год назад окончательно уволилась с работы, чтобы помогать дочери с внуками. Сохраняет прежние увлечения – занимается приусадебным участком, разведением цветов. Разбор. Состояние пациентки на момент первичного обследования (60 лет) определяется синдромом коэнестезиопатической паранойи: монотематическим ипохондрическим бредом паранойяльной структуры с патологической убежденностью в существовании кожной паразитарной инвазии (дерматозойный бред), сформировавшейся на базе сенсопатических (преимущественно коэнестезиопатических) расстройств. Коэнестезиопатии представлены дифференцированными тактильными галлюцинациями с трансдермальной (на коже, под кожей) проекцией как в форме элементарных (ползанье, укусы), так и сложных предметных осязательных обманов восприятия (твердые, округлые), сопоставимых с функциональными галлюцинациями (возникают при контакте пальцев с кожей, исчезают при прерывании прикосновения). Дополняют картину сенсопатий визуальные обманы восприятия, которые наряду с иллюзиями («складки кожи – паразитарные ходы») определяются зрительными галлюцинациями (больная видит инсектоформных паразитов, визуализирует детали их строения – «усики, хоботок, лапки»). Среди особенностей бредового расстройства в обсуждаемом наблюдении обращают на себя внимание не только монотематичность, но и малый размах бреда: правдоподобность и тривиальность идеи поражения единственным видом паразитов, напоминающих обычных насекомых, заселяющих исключительно пространство кожного покрова без идей распространения внутрь и вне организма. Следует подчеркнуть тот факт, что денотат дерматозойного бреда в данном наблюдении лишен идей персекуторного содержания, воздействия, сенситивных идей отношения, транзитивизма, сутяжных тенденций, т.е. содержательный комплекс не включает аспекта нарушений межличностных отношений. Таким образом, подобный бред может быть отнесен к «экологическому»51. Аутоагрессивные действия, формирующиеся в структуре бредового поведения, в данном наблюдении соотносятся с идеаторным комплексом и также носят ограниченный характер (борьба с кожными паразитами общедоступными аптечными средствами), о чем свидетельствуют особенности дерматологического статуса – локальные, единичные экскориативные элементы в результате попыток извленчения паразитов из кожи ногтями, окрашенные/прижженные растворами конвенциональных антисептиков «укусы» насекомых. Обращаясь к анализу соотношений сенсопатий и дерматозойного бреда в представленном наблюдении, необходимо обратить внимание на следующие особенности, указывающие на «первичный» характер сенсопатий, представляющих собой базисные расстройства. Становлению дерматозойного бреда предшествовал длительный (около года) продромальный период, картина которого определялась кожными сенсациями, сопоставимыми с описаниями соматформного зуда (зуд, жжение, кожные проявления соматоформной вегетативной дисфункции – отечность, преходящая эритема), а также явлениями тревоги о здоровье в отсутствие бредовых представлений относительно паразитарной инвазии. Сходную закономерность формирования дерматозойного бреда вслед за этапом «недифференцированных» кожных сенсаций52 (преимущественно – зуда) отмечает целый ряд авторов [Иванова Н.И., 1965; Брюн Е.А., 1984; Королев Ю.Ф., 1984; Фролова В.И., 2006; Ekbom K.A., 1938]. Более того, на зависимость бреда от сенсопатий также указывает манифестация собственно паранойяльной убежденности по типу «бредового озарения» [Смулевич А.Б., Щирина М.Г., 1972; Фролова В.И., 2006; Kraepelin E., 1912; Ganner H., Lorenzi E., 1975; Munro A., 1999] лишь непосредственно вслед за усложнением сенсопатий – при присоединении к зуду дифференцированного тактильного галлюциноза и зрительных обманов восприятия: больная только тогда осознала, что заражена паразитами, когда те «обнаружили свою живую природу». Таким образом, с моментом усложнения сенсопатий сопряжено становление феномена анимации – синдромообразующего признака, возникновение которого обусловлено объединением галлюцинаторных с производными бредовыми расстройствами и отражает последовательную трансформацию психопатологической симптоматики от сенсопатий к бредовым представлениям и одержимости паразитами, наделяемыми свойствами живых существ. Еще одним аргументом в пользу обсуждаемой здесь закономерности соотношения сенсорных и идеаторных расстройств являются выявленные у больной особенности обратного развития бредового симптомокомплекса под действием проводимой терапии. Первичность сенсопатий демонстрирует характерая динамика редукции компонентов симптомокомплекса: в результате проводимой терапии сперва редуцируются обманы восприятния, включающие тактильные и зрительные сенсопатии (вторая неделя лечения), и только затем «распадается» бредовая фабула. Сходную связь базисных и производных психопатологических расстройств у пациентки демонстрирует и имевшее место в период катамнестического наблюдения кратковременное обострение заболевания: возобновление сенсопатий с последующей актуализацией бреда при попытке отмены поддерживающей терапии и идентичная динамика обратного развития психопатологических расстройств. Обращаясь к обсуждению нозологической принадлежности рассматриваемого бредового расстройства, необходимо привести аргументы в пользу его квалификации в рамках паранойи. Соответственно нуждаются в оценке преморбидный склад и предшествовавшие манифестации коэнестезиопатической паранойи психопатологические нарушения. Бредовые расстройства развиваются у личности c гипопараноической конституцией [Kleist K., 1913]53. Больная с детских лет отличается самостоятельностью, настойчивостью, решительностью, упорством в достижении поставленной цели. Ей присущи такие черты, как излишняя прямолинейность в суждениях, принципиальность, обостренная нетерпимость к несправедливости. При этом указанные девиации, хотя и существуют на протяжении всей жизни, но не достигают степени выраженности, присущей паранойяльной психопатии и не являются причиной социальной дезадаптации – так, например, стремление к справедливости не приводит к конфликтам на работе. В коллективе пациентка считается аккуратным, добросовестным, деятельным, трудолюбивым сотрудником (наряду с прямыми обязанностями справляется с дополнительными нагрузками). В быту ее отличают прагматичность, скупость, своенравие, упрямство, неоткровенность в отношениях с близкими. Ей свойственны примитивность, низкий уровнем притязаний и стремлений. Дебют заболевания приходится на 32 года, когда аутохтонно манифестировал паранойяльный малосистематизированный бред ревности. Состояние пациентки на протяжении следующих двух десятилетий определялось стойким монотематическим бредом и соответствующим бредовым поведением. Такой бред, фактически сопоставимый с бредом «обыденных отношений» [Жислин С.Г., 1965], направленный на конкретного человека из непосредственного окружения больной (мужа) и носящий правдоподобный характер, не обнаруживал признаков усложнения психопатологической структуры (существующая многие годы в неизменном виде паранойяльная система), не сопровождался изменениями семейного статуса, профессиональной дезадаптацией, нарастанием негативных расстройств, не являлся поводом для обращения за психиатрической помощью. Напротив, параноид, определявшийся идеями ревности, обнаруживает признаки обратного развития в инволюционном возрасте – на момент первичного обследования бредовое поведение, направленное на предотвращение «измен», редуцировалось, а идеи супружеской неверности носят исключительно резидуальный характер. Однако стереотип развития заболевания с преобладанием бредовых расстройств паранойяльной структуры остается неизменным – в возрасте 55 лет отмечается аутохтонная манифестация, на этот раз монотематических идей паразитарной инвазии. Затем на протяжении 5 лет персистирует дерматозойный бред без признаков (как и при бреде ревности), генерализации бредовых расстройств, видоизменения клинической картины, заметной прогредиентности и нарастания шизофренического дефекта. Сходство обнаруживает и динамика обратного развития обоих бредовых симптомокомплексов с формированием резидуального бреда. Представленное клиническое наблюдение фактически одновременно иллюстрирует оба описанных в литературе механизма бредообразования, свойственных паранойе и последовательно прослеживающихся в анамнезе заболевания одной и той же больной. Во-первых – становление паранойяльного бреда на базе кататимного комплекса (здесь – сверхценого отношения к супругу), выделяемого при «классической» паранойе [Bleuler E., 1906; Maier H.W., 1912; Kraepelin E., 1915] и во-вторых – на основе сенсопатий (здесь – преимщуственно коэнестезиопатий), что в свою очередь типично для коэнестезиопатической паранойи [Смулевич А.Б. и соавт., 2004; Фролова В.И., 2006]. При этом наблюдается не усложнение одной фабулы бреда идеями иного содержания, что могло бы рассматриваться в качестве признака прогредиентности заболевания (усложнение позитивных расстройств), а напротив – лишь смена одного денотата другим, при неизменности паранойяльной структуры симптомокомплекса, что может быть интерпретировано в плане единства клинического пространства паранойи, объединяющего «классическую» и коэнестезиопатическую формы. Резюмируюя представления о коэнестезиопатической паранойе, следует отметить следующее. Сходную представленному клиническому наблюдению динамику заболевания, манифестирующего в среднем возрасте бредом паранойяльной структруры, демонстрирует 53,3% случаев (8 из 15 набл.). В остальных 7 наблюдениях этой группы выявить в анамнезе бредовые расстройства не удалось, что соотносится с ранее приводимыми описаниями пациентов с гипопаранойической конституцией [Фролова В.И., 2006], у которых дебют паранойи приходится на инволюционный возраст и определяется дерматозойным бредом (коэнестезиопатическая паранойя). |
Похожие:
 | Положение о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, утвержденное... | | Заявление соискателя по рекомендуемому образцу согласно приложению №1 к «Положению о совете по защите диссертаций на соискание ученой... |
| Председателю совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук | | Основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук должны быть опубликованы в рецензируемых научных... |
| Положение определяет порядок формирования и организации работы совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата... |  | Дата первой официальной публикации: 10 февраля 2012 г. Опубликовано: в "РГ" Федеральный выпуск №570210 февраля 2012 г. Вступает в... |
| Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени... | | Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени... |
| Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученых степени... | | Положения о присуждении ученых степеней, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24 сентября 2013 г. N... |