Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14. 01. 06 «Психиатрия»

57^В этом отношении дебют заболевания сопоставим с продромом, наблюдающимся у больных с коэнестезиопатической паранойей (см. выше), также в значительной части случаев дебютирующей кожными органоневротическими расстройствами.

58^Попытка обоснования факторов, вносящих вклад в формирование атипичной бредовой составляющей при этих расстройствах, приводится ниже – при обсуждении теоретической модели расстройств спектра одержимости кожными паразитами.

59^Инфестация (от. лат. infestare – нападать) – заражение организма человека паразитами-артроподами (насекомыми, клещами и пр.).

60^Контаминация (от лат. contaminatio — осквернение, загрязнение, заражение) – «загрязнение» живой ткани чужеродным биологическим материалом

61^Первичное психиатрическое обследование было выполнено ассистентом кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ст. н. с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН к.м.н. Д.В. Романовым с дальнейшим представлением пациентов выборки на клинических разборах, проводившихся под руководством акад. РАМН А.Б. Смулевича.

62^Обследование проводилось м.н.с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН Ермушевой А.А. под руководством сотрудников кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В. Ломоносова д.п.н., профессора А.Ш. Тхостова и к.п.н., доцента М.Г. Виноградовой

63^При этом наибольшее внимание в свете задач настоящего исследования уделялось не частотным характеристикам отдельно выбираемых дескрипторов, но взаимосвязям между элементами интрацептивного словаря при каждом выделяемом психодерматологическом синдроме.

64^ Кластерный анализ выполнен с использованием программы STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.): правило объединения для иерархической кластеризации - метод Варда (Ward’s method), мера расстояния – Евклидово расстояние.

65^ Результаты психологического исследования больных с синдромом коэнестезиопатических конфабуляций не приводятся из-за недостаточного для статистического анализа числа наблюдений.

66^Сведения литературы об организации психиатрической помощи приведены ниже, при обсуждении дизайна собственного эпидемиологического исследования.

67^Данных о распространенности соматоформного зуда в населении, дерматологических стационарах в доступной литературе обнаружить не удалось.

68^Врачи дерматологи лечебно-диагностического отделения – зав.отд. – Л.А. Котельникова, Н.С. Арсентьев, Е.В. Андреева.

69^Выявленное статистически не значимое повышение среднего возраста, по сравнению с выборкой А.В. Андрющенко (2011), по всей вероятности, является отражением общей тенденции к старению населения.

70^В силу недопустимости использования дерматологами психиатрических шифров (F) эти нарушения на первом этапе обследования кодировались как «другой зуд (L29.8)» для обозначения кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций, «искусственный (артифициальный) дерматит (L98.1)» для обозначения компульсивных/импульсивных экскориаций и ограниченной ипохондрии, «неуточненное поражение кожи и подкожной клетчатки (L98.9)» для обозначения дерматозойного и дисморфического расстройств.

71^Необходимо оговориться, что в настоящем исследовании перед дерматологами не ставилась задача четкой психопатологической дифференциации психических расстройств. (Ее осуществляли эксперты психиатры в группе больных «высокого риска».) Среди включенных в регистрационную карту дерматолога пунктов были следующие вопросы: «есть психическое расстройство/нет психического расстройства?», «относится ли расстройство к психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова?», «если да, выберите соответствующую категорию: другой зуд (L29.8), искусственный (артифициальный) дерматит (L98.1), поражение кожи и подкожной клетчатки неуточненное (L98.9)», «выберите соответствующий предположительный диагноз из перечня: (1) кожный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций; (2) синдром компульсивных/импульсивных экскориаций; (3) ограниченная ипохондрия; (4) дерматозойный бред.

72^Амплификация – феномен усиления и/или дублирования жалоб, обусловленных объективно диагностируемым дерматологическим заболеванием, за счет соматоформного зуда [Смулевич А.Б., 2011].

73^Приведенные данные наглядно демонстрируют положительное влияние психофармакотерапии на клинические проявления дерматозойного бреда, что подтверждают сведения о прогнозе расстройства в условиях его естественного течения, полученные до появления антипсихотиков. Согласно сведениям J.W.Wilson и H.E. Miller (1946) в отсутствие психофармакотерапии частота полной редукции синдрома при проведении только дерматотропного лечения составляла – 10% случаев, частичной – 8%, отсутствие эффекта отмечалось в 82% наблюдений.

74^Терапевтический эффект был достигнут при использовании рисперидона в дозах 1,5-4 мг/сут (средняя доза 2 мг /сут), оланзапина в дозах 5-10 мг/сут (средняя доза 7,5 мг/сут), галоперидола в дозах 2,25-10 мг/сут (средняя доза 4,5 мг/сут).

75^В случаях непереносимости психофармакотерапии изменение схемы лечения осуществлялось до завершения четырёхнедельного курса, т.е. по мере фиксации нежелательных явлений, требующих отмены препаратов (такой курс регистрировался как «безуспешный»).

76^Такой подход не лишен недостатков (например, отсутствие периодов «отмывки» - «wash-out» – между отдельными курсами терапии), способных повлиять на достоверность полученных результатов (соответственно, вклад в эффект лечения предшествующего курса терапии), однако максимально приближен к условиям реальной клинической практики в дерматологической сети. Таким образом, результаты могут рассматриваться как репрезентативные, а опыт такого исследования экстраполирован на аналогичные выборки больных психодерматологического профиля.

77^Долевые показатели, выявленные в 4 и 5 группах, сопоставимы с данными В.И. Фроловой (2006), в исследовании которой из 11 больных ограниченной ипохондрией согласились на лечение 9 пациентов (81,8%), а из 32 с дерматозойным бредом – 21 (65,6%), что может служить дополнительным подтверждением репрезентативности собственных данных.

78^Выборку анализа терапии (151 набл.) составили больные не только согласившиеся на прием терапии, но и получившие хотя бы один курс лечения («intendet-to-treat»), даже в случае его отмены из-за нежелательных явлений или неэффективности, повлекших отказ больного от дальнейшего участия в исследовании. Таким образом, эти больные были включены в анализ общей эффективности (см. ниже) как нонреспондеры.

79^Дифференцированные подходы к проведению психотерапии в терапевтических группах исследования сформулированы ниже.

80^Термины «синдром компульсивных экскориаций» и «синдром импульсивных экскориаций» (см. ниже) вводятся в качестве замены традиционного для дерматологической литературы понятия «невротические экскориации» [Иванов О. Л., Львов А. Н., 2001; Терентьева М.А., 2007; Wilson E., 1875] с целью обозначения двух самостоятельных психодерматологических синдромов, отличающихся как базисными коэнестезиопатическими, так и производными психопатологическими проявлениями, выступающими в рамках компульсивных расстройств и расстройств импульс контроля соответственно.

81^Эволюционный или ложный полиморфизм высыпаний [Иванов О.Л., 2007], в отличие от истинного, связанного с одновременным сосуществованием различных первичных элементов сыпи (например, папул, везикул, эритемы), обусловлен естественной динамикой вторичных морфологических элементов, находящихся на разных стадиях развития (экскориации, эрозии, язвы, гиперпигментация, гипопигментация, рубцы и др.), придающих сыпи «пестрый» вид. Определения «неполный» и «полный» (см. раздел «синдром импульсивных экскориаций») вводятся для уточнения клинических характеристик эволюционного полиморфизма, дифференцируемого здесь в зависимости от тяжести (глубины) кожной аутодеструкции по степени выраженности рубцовых изменений (компульсивные экскориации – без рубцов/единичные рубцы; импульсивные экскориации – множественные, обширные рубцы).

82^ Овладевающие ощущения – сенсации, сопоставимые по степени охваченности с развертывающимися в аутопсихической сфере овладевающими представлениями [Ясперс К., 1997; Снежневский А.В., 1970], характеризуются аффективной заряженностью, превалируют в сознании пациента, определяя содержание мыслей и поведение.

83^Анимация (от фр. animation — оживление, одушевление) – термин вводится нами для обозначения ключевого клинического критерия коэнестезиопатической паранойи и расстройств спектра одержимости кожными паразитами, позволяющего дифференцировать эти симптомокомплексы от психодерматологических синдромов, рассмотренных выше.

84^ Инфестация (от. лат. infestare – нападать) – заражение организма человека паразитами-артроподами (насекомыми, клещами и пр.).

85^ Контаминация (от лат. contaminatio — осквернение, загрязнение, заражение) – «загрязнение» живой ткани чужеродным биологическим материалом