охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование
прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия
отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от медицинского
вмешательства и разъяснившего возможные
последствия и осложнения отказа)
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме
разъяснены.
_______ _______ 20__ г. в __________ часов.
(число) (месяц)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от транспортировки для
госпитализации в стационар и разъяснившего
возможные последствия отказа)
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ улучшение; │ │ без эффекта; │ │ ухудшение;
└─┘ └─┘ └─┘
33. Больной:
┌─┐
│ │ нуждается в активном выезде через ______ часов;
└─┘
┌─┐
│ │ подлежит активному посещению врачом поликлиники N ____________________;
└─┘
┌─┐
│ │ другое (указать) ______________________________________________________
└─┘
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
┌─┐ ┌─┐
перенесен: │ │ на носилках; │ │ на других подручных средствах,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ передвигался самостоятельно
└─┘
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
┌─┐
│ │ оказана помощь, больной оставлен на месте;
└─┘
┌─┐
│ │ доставлен в травматологический пункт;
└─┘
┌─┐
│ │ доставлен в больницу N ___, время приема больного: "__" час. "__" мин.;
└─┘
диагноз приемного отделения: _____________________________________________,
подпись дежурного врача ___________________;
┌─┐
│ │ передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи N ________
└─┘
в "__" час. "__" мин.;
┌─┐
│ │ отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;
└─┘
┌─┐
│ │ смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время
└─┘
констатации смерти в "__" час. "__" мин.;
┌─┐
│ │ смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти
└─┘
в "__" час. "__" мин.;
Безрезультатный выезд:
┌─┐ ┌─┐
│ │ больной не найден на месте; │ │ отказ от помощи (от осмотра);
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ адрес не найден; │ │ ложный вызов;
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации
└─┘
смерти в "__" час. "__" мин.;
┌─┐
│ │ больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;
└─┘
┌─┐
│ │ больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской
└─┘
помощи;
┌─┐
│ │ вызов отменен;
└─┘
┌─┐
│ │ пациент практически здоров
└─┘
36. Километраж выезда __________________________
37. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач (фельдшер) ____________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены ______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий подстанцией __________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 114/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Министерства здравоохранения
(адрес, телефон) и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ
I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________
станции (отделения) скорой медицинской помощи
1. Фамилия ______________________ │ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ │
3. Отчество _____________________ │ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов
│ больного или по его документам - нужное
│ подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи;
направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть
и вписать диагноз): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
"___" час. "___" мин. _______________________ 20__ г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в "___" час. "__" мин. _______________________ 20__ г.
(число, месяц)
11. Врач (фельдшер) ___________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона сопроводительного листа
В случае необходимости получения дополнительных сведений следует
звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.
Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой
медицинской помощи больному:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прочие замечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 114/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Минздравсоцразвития России
(адрес, телефон) от N
II. ТАЛОН
к сопроводительному листу станции (отделения) скорой
медицинской помощи N ______________
1. Фамилия ______________________ │ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ │
3. Отчество _____________________ │ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов
│ больного или по его документам - нужное
│ подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
(указать)
"___" час. "___" мин. _____________________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
10. Оказанная медицинская помощь __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное
подчеркнуть)
12. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в "___" час. "___" мин. ________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. ______________________ 20__ г.
(число, месяц)
13. Врач (фельдшер) __________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона Талона
14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения
(пункта) неотложной помощи, поликлиники ___________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и вписать диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Диагноз врача приемного отделения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение) _
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Операция "___" час. "__" _____________________________ 20__ г.
(число, месяц)
Наименование операции _____________________________________________________
18. Провел в стационаре ___________________ дней ___________ час.
19. Оказана помощь амбулаторно
20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без улучшения,
4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)
21. Дата выписки больного из стационара "__" ________________ 20__ г.
22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской
помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заведующий отделением (врач отделения) _____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 115/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Министерства здравоохранения
(адрес, телефон) и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
ДНЕВНИК
работы станции скорой медицинской помощи
за __________________________ 20__ г.
Числа
месяца
|
Число поступивших вызовов
|
Число
отказов
из-за
необос-
нован-
ности
вызова
|
Число выполненных выездов
|
Число
безре-
зульта-
тных
выездов
|
все-
го
|
в том числе
|
всего
|
в том числе
|
по оказанию скорой
медицинской помощи по
поводу
|
по перевозке
|
по оказанию скорой
медицинской помощи по
поводу
|
по перевозке
|
несчастных
случаев
|
внезап-
ных за-
болева-
ний и
состоя-
ний
|
родов и
патоло-
гий бе-
ремен-
ности
|
всего
|
из них
|
несчастных
случаев
|
внезап-
ных за-
болева-
ний и
состоя-
ний
|
родов и
патоло-
гий бе-
ремен-
ности
|
всего
|
из них больных,
рожениц и
родильниц
|
больных,
рожениц
и ро-
дильниц
|
из
них
экст-
ренно
|
все-
го
|
из них
при до-
рожно-
транс-
портных
проис-
шестви-
ях
(ДТП)
|
всего
|
из
них
при
ДТП
|
всего
|
из них
экст-
ренно
|
умерло
при
пере-
возке
(из
гр.
17)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число лиц, которым оказана помощь
бригадами скорой медицинской помощи
|
Число лиц, которым оказана помощь специализированными бригадами
скорой медицинской помощи
|
врачебными
общепрофильными
|
фельдшерски-
ми
|
интен-
сивной
тера-
пии
|
психи-
атри-
чески-
ми
|
всего
|
в том числе
|
карди-
ологи-
чески-
ми
|
реани-
маци-
онными
|
педи-
атри-
чес-
кими
|
невро-
логи-
чес-
кими
|
нейро-
хирур-
гичес-
кими
|
аку-
шерско-
гине-
коло-
гичес-
кими
|
хирур-
гическо-
травма-
тологи-
ческими
|
токси-
коло-
ги-
чес-
кими
|
про-
чими
|
всего
|
из них
оказания
медицинс-
кой по-
мощи де-
тям (0 -
17 лет
включи-
тельно)
|
всего
|
из них
пере-
возка
боль-
ных
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах бригад скорой медицинской помощи
|
Число
выездов
на ДТП
|
Число
постра-
давших
в ДТП
|
Из них
со смер-
тельным
исходом
(из гр.
56)
|
Из них
смерть
наступила
в автомо-
биле ско-
рой меди-
цинской
помощи
(из гр.
57)
|
Число
больных,
достав-
ленных в
медицин-
скую ор-
ганиза-
цию
|
Число
лиц, ко-
торым
оказана
амбула-
торная
помощь
на стан-
ции (от-
делении)
|
всего
|
в том числе
|
из них в сельских населенных пунктах
|
по оказанию скорой
медицинской помощи по
поводу
|
по перевозке
|
всего
|
в том числе
|
по оказанию скорой
медицинской помощи по
поводу
|
по перевозке
|
несчастных
случаев
|
внезап-
ных за-
болева-
ний и
состоя-
ний
|
родов и
патоло-
гий бе-
ремен-
ности
|
всего
|
из них больных,
рожениц и
родильниц
|
несчастных
случаев
|
внезап-
ных за-
болева-
ний и
состоя-
ний
|
родов и
патоло-
гий бе-
ремен-
ности
|
всего
|
из них больных,
рожениц и
родильниц
|
всего
|
из
них
при
ДТП
|
всего
|
из них
экст-
ренно
(из
гр.
43)
|
из них
умерло
при
пере-
возке
|
всего
|
из
них
при
ДТП
|
всего
|
из них
экст-
ренно
|
умерло
при
пере-
возке
(из
гр.
52)
|
37
|
38
|
39
|
40
|
41
|
42
|
43
|
44
|
45
|
46
|
47
|
48
|
49
|
50
|
51
|
52
|
53
|
54
|
55
|
56
|
57
|
58
|
59
|
60
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени
|
Число выездов, выполненных по времени от момента вызова
|
При-
ме-
ча-
ние
|
до 20 минут
|
от 21 до 40 минут
|
до 41 до 60 минут
|
более 60 минут
|
всего выездов
|
в том числе
|
доезда
|
затрачен-
ному на
один вы-
езд
|
доезда
|
затрачен-
ному на
один вы-
езд
|
доезда
|
затрачен-
ному на
один вы-
езд
|
доезда
|
затрачен-
ному на
один вы-
езд
|
до 4
минут
|
от 4
до
15
минут
|
позже
15
минут
|
по оказанию скорой медицинской помощи по поводу
|
по перевозке
|
несчастных
случаев
|
внезапных
заболеваний и
состояний
|
родов и патологий
беременности
|
до
места
вызо-
ва
|
до
места
ДТП
|
на
вызов
|
на
ДТП
|
до
места
вызо-
ва
|
до
места
ДТП
|
на
вызов
|
на
ДТП
|
до
места
вызо-
ва
|
до
места
ДТП
|
на
вызов
|
на
ДТП
|
до
места
вызо-
ва
|
до
места
ДТП
|
на
вызов
|
на
ДТП
|
до 4
минут
|
от 4
до
15
минут
|
позже
15
минут
|
до 4
минут
|
от 4
до
15
минут
|
позже
15
минут
|
до 4
минут
|
от 4
до
15
минут
|
позже
15
минут
|
до 4
минут
|
от 4
до
15
минут
|
позже
15
минут
|
61
|
62
|
63
|
64
|
65
|
66
|
67
|
68
|
69
|
70
|
71
|
72
|
73
|
74
|
75
|
76
|
77
|
78
|
79
|
80
|
81
|
82
|
83
|
84
|
85
|
86
|
87
|
88
|
89
|
90
|
91
|
92
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 6
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
|
