│Дети в возрасте 0 - 17 лет │ │ │
│включительно │ 01 │ │
├─────────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────────┤
│Взрослые (18 лет и старше) - всего │ 02 │ │
├─────────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────────┤
│ из них: │ │ │
│ женщины в возрасте 55 лет и старше │ 03 │ │
├─────────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────────┤
│ мужчины в возрасте 60 лет и старше │ 04 │ │
└─────────────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┘
Сведения о деятельности бригад скорой медицинской помощи
(2200)
┌──────────────────────────────────────┬───────┬────────┬─────────────────┐
│ Профиль бригад │ N │ Число │ Число лиц, │
│ │строки │выездных│ которым оказана │
│ │ │ бригад │помощь выездными │
│ │ │ (смен) │ бригадами │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│Врачебные общепрофильные - всего │ 01 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ для оказания медицинской помощи │ │ │ │
│ детям (0 - 17 лет включительно) │ 02 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│Фельдшерские │ 03 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│Интенсивной терапии (БИТ) │ 04 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│Психиатрические │ 05 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│Другие специализированные - всего │ 06 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
│ кардиологические │ 07 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ неврологические │ 08 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ нейрохирургические │ 09 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ акушерско-гинекологические │ 10 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ хирургическо-травматологические │ 11 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ токсикологические │ 12 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ реанимационные │ 13 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ педиатрические │ 14 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤
│ прочие (расшифровать) │ 15 │ │ │
└──────────────────────────────────────┴───────┴────────┴─────────────────┘
(2201) Число лиц, перевезенных фельдшерскими бригадами (из гр. 4 стр. 3
табл. 2200) 1 ______________.
(2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь 1 ________.
Оснащение станции (отделения) скорой медицинской помощи
(2400)
┌───────────────────────────┬──────┬───────────┬──────────────────────────┐
│ Наименование показателя │ N │Фактическое│ В том числе со сроком │
│ │строки│ число │ эксплуатации │
│ │ │ ├───────┬──────────┬───────┤
│ │ │ │ до 3 │от 3 до 5 │свыше 5│
│ │ │ │ лет │ лет │ лет │
├───────────────────────────┼──────┼───────────┼───────┼──────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───────────────────────────┼──────┼───────────┼───────┼──────────┼───────┤
│Число автомобилей скорой │ │ │ │ │ │
│медицинской помощи - всего │ 01 │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼───────────┼───────┼──────────┼───────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │
│ реанимобилей для │ │ │ │ │ │
│ новорожденных и детей │ │ │ │ │ │
│ раннего возраста │ 02 │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼───────────┼───────┼──────────┼───────┤
│ реанимобилей повышенной│ │ │ │ │ │
│ проходимости │ 03 │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴──────┴───────────┴───────┴──────────┴───────┘
(2401) Число автомобилей скорой медицинской помощи, полученных в рамках
реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в отчетном году 1
________, из них работающих на конец отчетного года 2 __________.
(2402) Число автомобилей скорой медицинской помощи класса A 1 ________,
класса B 2 _______, класса C 3 _________.
(2403) Число станций (отделений) скорой медицинской помощи, оснащенных
автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов 1
_________.
Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени
доезда и времени, затраченному на один выезд
(2500)
Время
|
N
строки
|
Число выездов бригад скорой медицинской помощи
по времени
|
доезда
|
затраченному на один
выезд
|
до
места
вызова
|
до места дорожно-
транспортного
происшествия
|
на
вызов
|
на дорожно-
транспортное
происшествие
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
До 20 минут
|
01
|
|
|
|
|
От 21 до 40 минут
|
02
|
|
|
|
|
От 41 до 60 минут
|
03
|
|
|
|
|
Более 60 минут
|
04
|
|
|
|
|
Руководитель
организации _____________ _______________________________
МП (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ____________________ ____________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
________________________________________
(номер контактного телефона исполнителя)
"__" ______________________ ____ г.
(дата составления)
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 109/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Министерства здравоохранения
(адрес, телефон) и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи
Начат "__" ___________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г.
N
п/п
|
Дата
поступления
(число,
месяц, год)
вызова
|
Время (часы,
минуты)
|
Фамилия,
имя,
отчество
больного
|
Воз-
раст
|
Ад-
рес
|
По
какому
поводу
поступил
вызов
|
Фамилия лица,
вызывающего
бригаду
скорой
медицинской
помощи, и номер
его
телефона
|
приема
вызова
|
передачи
вызова
бригаде
скорой
медицинской
помощи
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диаг-
ноз
|
Оказанная
помощь,
куда
направлен
|
Фамилия,
имя,
отчество
врача
(фельдшера),
оказавшего
скорую
медицинскую
помощь
|
Состав
бригады
скорой
медицин-
ской
помощи
|
Время (часы, мин.)
|
Сколько
времени
затрачено
на вызов
|
Время
доезда
до
места
вызова
|
Через
сколько
минут
автомобиль
скорой
медицинской
помощи
выехал
на вызов
|
Подпись
старшего
дежурного
врача
|
выезда
бригады
скорой
медицинской
помощи на
вызов
|
окончания
выполнения
вызова
бригадой
скорой
медицинской
помощи
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
