Техника и практика психоанализа предисловие
Скачать 6.14 Mb.
|
2.210. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате Очевидно, что опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате являются показателями нежелания приходить и платить за анализ. И снова это может осознаваться, и, следовательно, относительно легко будет принято, или это может быть бессознательным ощущением, и тогда пациент будет рационализировать его. В последнем случае анализ не может быть проведен до тех пор, как появятся достаточные основания для того, чтобы с уверенностью противостоять пациенту, когда он активно, но неосознанно избегает этой проблемы. Только если это достигнуто, можно выявить источник сопротивления. Пациент, который «забывает» платить, не просто неохотно вносит деньги, но также неосознанно пы- – 79 – тается отрицать, что его взаимоотношения с аналитиком всего лишь профессиональные. 2.211. Отсутствие сновидений Пациенты, которые знают, что они видели сновидение и забыли его, очевидно, сопротивляются процессу воспоминания. Пациенты, которые рассказывают свои сновидения, причем и такие, которые указывают на бегство от анализа, как-то: обнаружение не того офиса, приход к другому аналитику и тому подобное, тоже, очевидно, борются с какими-то формами избегания аналитической ситуации. Пациенты, которые не рассказывают сновидения вообще, имеют, я полагаю, сильнейшие сопротивления, потому что в данном случае сопротивление добивается успеха при атаках не только на содержание сновидения, но также и на воспоминание о том, что оно было. Сновидение — одна из наиболее важных норм подхода к бессознательному, к репрессированному и к инстинктивной жизни пациента. Забывание сновидений указывает на борьбу пациента с разоблачением его бессознательного и, в частности, его инстинктивной жизни, аналитиком (Фрейд, 1900, с. 517—521). Если будет достигнут успех в преодолении сопротивлений на данном сеансе, пациент может ответить рассказом о забытом до сих пор сновидении или новые его фрагменты могут прийти ему в голову. Наводнение сеанса множеством сновидений — другая разновидность сопротивления, она может указывать на бессознательное желание пациента продолжить свой сон в присутствии аналитика (Левин, 1953). 2.212. Пациенту надоело Скука у пациента показывает, что он избегает осознания своих инстинктивных побуждений и фантазий. Если пациенту скучно, это означает, что он пытается отвратить осознание своих импульсов и вместо этого у него появляется специфичное напряжение — скука (Феничел, 1934; Гринсон, 1953). Когда пациент хорошо работает с аналитиком во время анализа, он стремится найти свои фантазии. Скука, вне зависимости от того, что она означает, является защитой против фантазий. Замечу, мимоходом, что скука у аналитика говорит о том, что его фантазии по отношению к пациенту, забло- – 80 – кированы реакцией контрпереноса. Скука может также означать, что пациент сопротивляется, и аналитик еще не определил этого сознательно, но его бессознательное восприятие делает его недовольным, беспокойным, скучающим. 2.213. У пациента есть секрет Очевидно, что пациент с осознанным секретом устанавливает, что существует что-то такое, чего он избегает. Это особая форма сопротивления, обращение с которой заслуживает специального технического рассмотрения. Секретом может быть какое-то событие, которое пациент хотел бы оставить в покое, или даже слово, которое он способен или неволен произнести. В этом случае все, что можно сказать, это одна из форм сопротивления; она так и должна быть обозначена, но это что-то следует поддерживать, а не подавлять, принуждать высказать или выпрашивать у пациента. Более детально это будет обсуждаться в секции 2.663. 2.214. Действие вовне Действие вовне — очень частое и важное происшествие во время психоанализа. Вне зависимости от того, что оно еще означает, оно всегда служит функциям сопротивления. Сопротивление, проявляющееся в виде действия вовне, является проявлением его в действии вместо слов, воспоминаний и аффектов. Более того, всегда есть некоторое искажение, проявляющееся в действии вовне. Действие вовне служит множеству функций, но его функция сопротивления должна быть в конце концов проанализирована, поскольку в этом может подвергать опасности весь анализ. Один простой вид действия вовне, который часто встречается в начале курса анализа, состоит в том, что пациент разговаривает о материале аналитического сеанса вне его с кем-то, помимо аналитика. Это очевидная форма избегания, в которой пациент перемещает реакцию переноса на кого-то еще для того, чтобы избежать некоторых аспектов своих чувств, испытываемых при переносе, или ослабить их. Действие вовне следует – 81 – специально отметить как сопротивление и его мотивы исследовать. Эта практика будет более детально обсуждаться в конце, когда я буду описывать действие вовне реакций переноса (секция 3.84), а также во втором томе. 2.215. Частые веселые сеансы Аналитическая работа в массе своей — серьезная работа. Она может быть не всегда мрачной или печаль-пой, и не каждый сеанс депрессивен или болезненен, но в основном это, по меньшей мере, тяжелая работа. Пациент должен иметь некоторое удовлетворение от чувства достижения и даже испытывать время от времени чувство триумфа. Иногда корректная интерпретация вызывает спонтанный смех у пациента и аналитика. Но частые веселые сеансы, большой энтузиазм и длительное приподнятое настроение показывают, что нечто отвращается — обычно что-то противоположной природы, некоторая форма депрессии (Левин, 19506; Гринсон, 1962). Бегство в здоровье, преждевременная утрата симптомов без понимания — признаки сходных типов сопротивления. 2.216. Пациент не изменяется Иногда аналитик работает явно хорошо и успешно с пациентом, но при этом явных изменений в симптоматике или поведении пациента все еще нет. Если это продолжается длительный период времени, а сопротивление не проявляется, аналитик должен искать скрытое, неявное сопротивление. Аналитик может ожидать изменения в поведении пациента или в его симптоматике, если анализ дает толчок и, следовательно, имеет влияние на пациента. Если всякие проявления сопротивления отсутствуют, значит, мы, вероятно, имеем дело с неявной формой действия вовне или сопротивления переноса (Гловер, 1955, Глава IV). 2.217. Молчаливое сопротивление Здесь я остановлюсь на том неявном сопротивлении, которое трудно с чем-либо связать и мысль о котором часто приходит в голову, когда пациент уже вышел из – 82 – аналитической ситуации. Аналитик часто осознает присутствие этого сопротивления, когда представляется неожиданный случай описать пациента кому-нибудь еще. Эти сопротивления выявляются не в течение одного сеанса, даже многих, а тогда, когда аналитик смотрит на анализ со стороны. В данном случае мы имеем дело с сопротивлением пациента неявного, расплывчатого характера, с которым аналитику трудно бороться и распознавать. Очевидно, что в такой ситуации у аналитика присутствует элемент контрпереноса, а у пациента работает сопротивление (Гловер, 1955, с. 54, 165—186; Феничел, 1951, с. 67—69). Позвольте проиллюстрировать это. Я работал в течение многих лет с пациенткой, и, с моей точки зрения, дела продвигались медленно, но хорошо. Я бы даже сказал, что мне нравилась пациентка, я был удовлетворен нашей работой. И вот как-то я встретил аналитика, который рекомендовал ее мне, и, отвечая на его вопрос, как ее дела, я обнаружил, что говорю: «Хорошо, вы знаете, она «Кветач» («Кветач» на клише означает хронический «вздыхатель» или жалобщик). Я был удивлен своим замечанием, но позже понял, что оно верно (1); я не понимал этого раньше на сознательном уровне (2); я бессознательно защищал пациентку от своей досады на нее (3). После этого разговора я начал работать над этой проблемой как с нею, так и с самим собой. Этот перечень сопротивлений неполон. Наиболее серьезной проблемой, которая опущена здесь, являются сопротивления, обусловленные переносом. Но это оправдано, так как я буду обсуждать перенос и сопротивления, сопровождающие ситуацию переноса в 3 части. Существует много других типичных сопротивлений, которые я мог бы добавить к этому списку, но они похожи на те, которые я описал. Рассмотрим пример: пациент читает книги и статьи по психоанализу, пытаясь обнаружить что-нибудь для себя и, следовательно, избежать неожиданности, не прийти с неподготовленным материалом. Это похоже на сопротивление, которое проявляется в виде сбора материала для того, чтобы избежать на сеансе пустоты или молчания. Другой пациент делает попытку войти в социальные, дружеские от- – 83 – ношения с другими аналитиками, что означает попытку смягчения его собственных личностных отношений к аналитику, которые проявляются в разговорах об аналитической работе вне сеанса. Курение во время сеанса походит на другие действия вовне. 2.3. Исторический обзор Прежде чем перейти к обсуждению теории сопротивления, я кратко освещу историческое развитие психоаналитической точки зрения на этот вопрос. Вместо того, чтобы попытаться систематически рассматривать каждую работу, заслуживающую внимания, я ограничусь теми аспектами статей, которые отражают значительные изменения. Работа «Об истерии» (1893—95), которую Фрейд написал совместно с Брейером, представляет собой выдающийся документ, поскольку читатель может наблюдать, как Фрейд пришел к таким монументальным открытиям, как сопротивление и перенос. Для гения Фрейда очень характерна та особенность, что когда он встречается с препятствием на своем пути, он не довольствуется тем, что избегает его или просто преодолевает, а имеет счастливую способность повернуть его к своей выгоде. Это особенно верно для его работы с переносом и сопротивлением. В описании случая Элизабет фон Р., которую Фрейд лечил в 1892 году, он впервые употребляет термин «сопротивление» и дает некоторые предварительные формулировки. Он полагал, что пациент «отгоняет прочь» какие-то несовместимые идеи и что сила сопротивления соответствует тому количеству энергии, с которой эти идеи пытаются проникнуть в ассоциации. В этой части он высказывает гипотезу, что такая идея была отделена от остальной жизни пациентки, связанной с восприятием и формированием идей, и от ее свободных ассоциаций как чуждое тело (с. 157). Фрейд также ввел термины «защита», «защитные побуждения» и «механизмы защиты» при обсуждении этой проблемы (с. 166). В части «Психотерапия истерии» в том же самом томе, Фрейд утверждает, что неспособность пациентки быть загипнотизированной в действительности означает нерасположенность быть загипнотизированной (с. 268). – 84 – Терапевту следует преодолеть психическую силу пациента, которая препятствует тому, чтобы патогенные идеи стали осознанными. Эта сила должна сыграть свою роль в формировании истерического симптома. Из-за того, что идеи были болезненны, Эго пациентки вызвало для защиты отражающие силы, которые вытеснили патогенные идеи из сознательного и препятствовали их возвращению. Незнание пациента есть, на самом деле, нежелание знать (с. 268—270). Задача аналитика — преодолеть сопротивление. Он делает это, согласно Фрейду, «настаивая», то есть используя давление на лоб, настаивая на том, что воспоминание придет, и другими способами. Пациенту предлагается рассказать все, даже если это тривиально смущает его. Этот метод предполагает исключение воли пациента при воспоминании. То, что выясняется, зачастую есть промежуточное связующее звено, а не само патогенное воспоминание (с. 270—278). Это важно. Разрешите мне процитировать самого Фрейда по поводу техники обращения с сопротивлениями: «Какие меры и средства мы имеем в своем распоряжении для того, чтобы преодолеть это повторяющееся сопротивление? Немногие, но они включают в себя почти все, с помощью чего один человек может обычным путем оказать психическое влияние на другого. Во-первых, мы должны поразмыслить над тем, что психическое сопротивление, особенно то, которое было в течение длительного времени, может быть разрешено медленно и постепенно, и мы должны терпеливо ждать. Во-вторых, мы можем рассчитывать на интеллектуальный интерес, который пациент почувствует, проработав незначительное время... но, наконец, — и это остается сильнейшим средством воздействия — мы должны постараться, после того как мы обнаружим побуждения к защите, лишить их ценности или даже переместить их более сильным воздействием... Аналитик, насколько это в его власти, работает, скорее, как просветитель (ибо незнание усиливает страх), как учитель, как представитель независимого – 85 – или высшего взгляда на мир, как исповедник, который дает отпущение грехов, а также стремится к завоеванию симпатии и уважения на длительный срок, включающий и время после того, как исповедь будет окончена (с. 282). Затем Фрейд поднимает вопрос: не следует ли использовать гипноз и не сократит ли использование гипноза работу? На оба вопроса он отвечает отрицательно. Эмма фон Р. легко поддавалась гипнозу и имела небольшое сопротивление до того, как появились сексуальные вопросы; после этого ее не только нельзя было загипнотизировать, она не могла даже воскресить эти вопросы в памяти. Во всех видах истерии защита — корень вопроса. Уберите сопротивление, и материал предстанет в должном порядке. Чем ближе Вы подходите к ядру истерии, тем больше степень сопротивления (с. 284—289). В этом месте Фрейд изменяет одну из высказанных ранее мыслей, утверждая, что репрессированное — не чужое, но больше похоже на инфильтрат, если мы уберем сопротивление и сможем запустить кругооборот в его до настоящего времени изолированную область, он сможет однажды стать снова целым. Безнадежно пытаться достичь ядра сразу же, необходимо начинать с периферии (с. 290—292). (Здесь мы видим проявление технического правила, что интерпретация должна начинаться с поверхности). В «Толковании сновидений» (1900) Фрейд делает много ссылок на концепцию сопротивления. В различных местах он говорит о цензуре, обусловленной сопротивлением, или о цензуре, налагаемой сопротивлением (с. 308, 321, 530, 563). Ясно, что концепции сопротивления и цензуры очень тесно связаны друг с другом. Цензура для сновидений то же, что сопротивление для свободной ассоциации (с. 520). Фрейд приводит клинические данные о том, что, пытаясь заставить пациента вспомнить забытый фрагмент сновидения, аналитик встречается с величайшим сопротивлением. Если же удается преодолеть сопротивление, пациент часто вспоминает забытое до того сновидение. При рассмотрении забытых сновидений Фрейд делает утверждение: «То, что прерывает процесс аналитической работы, есть сопротивление» (с. 517). – 86 – Работа «Психоаналитическая процедура Фрейда» содержит самые ранние определенные утверждения, что фактор сопротивления стал одним из краеугольных камней его теории (1904, с. 261). Гипноз, внушение и отреагирование были полностью оставлены в пользу свободной ассоциации и анализа сопротивления и переноса (с. 252). В случае Доры (1905а) Фрейд описывает, как отношения переноса становятся наиболее важным источником сопротивления и как это сопротивление переноса осуществляется пациентом. В конце концов, это привело к тому, что анализ оборвался, потому что Фрейд не полностью осознавал важность этого, когда в 1900 году лечил пациентку (с. 116—120). В работе «Динамика переноса» (1912а) Фрейд идет дальше от простого констатирования того, что перенос вызывает наиболее сильное сопротивление и что он — наиболее частая причина сопротивления. Он изучает динамические силы, которые заставляют либидо регрессировать и восставать против аналитической работы в форме сопротивления (с. 102). Фрейд приводит описание, как сопротивление сопровождает психотерапию шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие пациента в ходе лечения должно расплачиваться с сопротивлением (с. 103). Ассоциации пациента, кроме того, являются компромиссом между силами сопротивления и стремлением к переносу выздоровления. То же самое относится и к переносу. Здесь Фрейд делает одно подстрочное замечание, что борьба в сфере сопротивления выбирается в качестве наиболее мучительного конфликта. В своей работе Фрейд впервые отмечает навязчивое повторение, сопротивления, а именно, тенденцию пациента повторять действия, а не воспоминания. Эти сопротивления чрезвычайно трудны и требуют тщатель- – 87 – ной проработки (с. 150—151). Более того, он утверждает, что для преодоления сопротивления необходимо сделать больше, чем просто назвать его. Пациенту нужно время, чтобы лучше узнать сопротивление и раскрыть репрессированные инстинктивные побуждения, которые поглощены им (с. 155). Это одно из немногих технических замечаний, которые Фрейд делает о том, как пытаться анализировать сопротивление. В «Лекциях по введению» (1916—17) Фрейд вводит новый термин — либидозная сцепленность ассоциаций — особая разновидность сопротивления (с. 348). Здесь он заявляет, что нарцисстический невроз представляет собой непобедимый барьер, который не поддается аналитической технике (с. 423). В работе «Затруднения, симптомы и тревожность» (1926а) Фрейд обсуждает сопротивления и их источники. Он различает три вида сопротивлений, происходящих от Эго и, кроме того, от Суперэго и Либидо Эс. 160. Этот вопрос будет рассматриваться в секции 2.5. Работа «Анализ конечный и бесконечный» (1937а) содержит некоторые новые теоретические разработки о природе сопротивления. Фрейд считает, что существует три фактора, которые важны для успеха терапевтических усилий: влияние травмы, конституциональная сила инстинктов и перестройка Эго (с. 224). Эти перестройки обусловлены действием защитных процессов. Фрейд также развивает свою мысль о том, почему аналитический процесс у некоторых пациентов идет так медленно. Он описывает пациентов с недостаточной подвижностью либидо и приписывает это либидозной сцепленности ассоциаций и психической инерции, которую он называет «возможно, не совсем корректно, «сопротивлением, исходящим от Ид» (с. 242). Эти пациенты терзаются муками «негативной терапевтической реакции», обусловленной неосознанным чувством вины, которое является дериватом инстинкта смерти (с. 243). В своей работе Фрейд также утверждает, что сопротивление может быть вызвано ошибками аналитика, некоторые из которых вызываются чрезвычайной эмоциональностью, свойственной профессии, что обусловливает высокий профессиональный риск (с. 247—249). Он заканчивает свое эссе несколькими клиническими замечаниями о величайших сопротивлениях мужчин и – 88 – женщин. У женщин величайший источник сопротивления связан с завистью к пенису, тогда как у мужчин величайшее сопротивление исходит из страха пассивных желаний по отношению к другим мужчинам (с. 250— 253). Из этого исторического образа мыслей Фрейда о сопротивлении можно увидеть, что он начал с того, что считал сопротивление, в сущности, помехой в работе, а позже оно стало чем-то значительно большим. Несмотря на то, что его оригинальная техника была сфокусирована на отреагировании и получении воспоминаний, позже сами сопротивления становятся источниками очень важных знаний о жизни пациента, и в особенности о его симптоматике. Эти идеи развивались и достигли кульминации и в работе «Анализ конечный и бесконечный», где концепция сопротивления также включает в себя Ид и Суперэго. Следует также добавить несколько слов о вкладе других авторов. Наиболее важным событием была книга Анны Фрейд «Эго и механизмы защиты» (1935). Это была первая попытка систематизировать наше понимание различных механизмов защиты и отношение их к проблемам сопротивления в курсе психоанализа. В этой работе она демонстрирует, что сопротивление — не только помеха лечению, но также важный источник информации о функционировании Эго в целом. Защиты, которые проявляются как сопротивления во время лечения, выполняют важные функции для пациента в его внешней жизни. Защиты также повторяются в реакциях переноса (с. 30—44). Две работы Вильгельма Рейха (1928, 1929) по формированию характера и анализу характера были также важным дополнением к психоаналитическому пониманию сопротивления. Невротический характер в общем относится к эго-синтоничным, привычным отношениям и формам поведения пациента, которые служат как бы броней против внешних симптомов и против внутренних инстинктивных вспышек (1928, с. 132—135). Эти черты характера создают предмет анализа (А. Фрейд, 1936, с. 35; Феничел, 1941, с. 67—68). Мысли Гартманна (1964) об адаптации, относительной автономии, областях, свободных от конфликтов, межсистемных конфликтах и нейтрализации имеют – 89 – важное значение для понимания психоаналитических проблем. Концепция Эрнста Криса о регрессии под контролем Эго еще один выдающийся вклад в теорию анализа (1950, с. 812). Эта концепция проливает свет на то, что скрывается в корзине под названием «искусство психоанализа». И, наконец, некоторые из новейших идей о различиях и защитах, сопротивлениях и регрессиях при неврозах и психозах кажутся мне перспективным» (Винникот, 1955; Фриман, 1959; Векслер, 1960). |
Похожие:
 | Эдипов комплекс в истории суицидентов X. и Г. Опыт патологоанатомического психоанализа | | «Оренбургский государственный университет» в качестве учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по программам высшего... |
| Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоанализу / Пер с франц. — М.:... | | Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоанализу / Пер с франц. — М.:... |
 | Педагогическое мастерство складывается из множества компонентов, среди которых весьма существенное место занимают культура и техника... | | Тема №1: Сестринские манипуляции при приеме пациентов в стационар. Обеспечение личной гигиены и ухода за больным |
| Тема №1: Сестринские манипуляции при приеме пациентов в стационар. Обеспечение личной гигиены и ухода за больным | | Тема №1: Сестринские манипуляции при приеме детей в стационар. Обеспечение личной гигиены и ухода за больным ребенком |
| Практика – одна из важнейших составляющих профессиональной подготовки студента. Практика является составной частью основной образовательной... | | ... |