Часть 1 заполняется клиентом (депонентом)
Основание для внесения в систему депозитарного учета:
- открытие счета депо - смена реквизитов Анкеты клиента(Депонента)
|
все поля анкеты подлежат обязательному заполнению за исключением указанных случаев
|
1. клиент (депонент) является Владельцем ценных бумаг квалифицированным инвестором
|
2. фамилия
|
|
3. имя
|
|
4.отчество (ЕСЛИ ЕСТЬ)
|
|
5. дата рождения
|
|
6. место рождения
|
|
7. Гражданство (подданство)
|
|
8. инн (если имеется)
|
|
резидент нерезидент Является налоговым резидентом РФ : да нет
|
9. документ, удостоверяющий
личность:
|
вид документа
|
ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИНОЙ ДОКУМЕНТ (указать)
|
реквизиты
документа
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан:
|
КЕМ
|
|
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
КОГДА
|
|
10. Данные миграционной карты (ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН ИЛИ ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА):
|
НОМЕР КАРТЫ
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
11. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в рФ:
|
вид документа
|
|
серия (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
номер
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
12 .адрес места жительства (регистрации):
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
13. АДРЕС МЕСТа ПРЕБЫВАНИЯ:
|
индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
страна
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
14. АДРЕС для корреспонденции:
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
14. 1. Почтовый адрес в Российской Федерации (для отправки сообщения о проведении общего собрания акционеров)
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
15. контакты:
|
дом./моб. телефон
|
ФАКС (ЕСЛИ ЕСТЬ):
|
E-mail (ЕСЛИ ЕСТЬ):
|
раб.телефон (ЕСЛИ еСТЬ):
|
16. данные, свидетельствующие
об отнесении клиета(депонента)
к числу публичных должностных лиц
|
КЛИЕНТ (ДЕПОНЕНТ) ЯВЛЯЕТСЯ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ
|
ЗАНИМАЕМАЯ ДОЛЖНОСТЬ
|
|
ИСТОЧНИК ДОХОДА
|
|
КЛИЕНТ (ДЕПОНЕНТ) ЯВЛЯЕТСЯ РОДСТВЕННИКОМ ПУБЛИЧНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА
|
УКАЗАТЬ СТЕПЕНЬ РОДСТВА
|
|
КЛИЕНТ (ДЕПОНЕНТ) НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ (ЕГО РОДСТВЕННИКОМ)
|
раздел 17 для заполнения клиентом (депонентом) – индивидуальным предпринимателем
17. Сведения о государственной регистрации:
|
наименование
регистрирующего органа
|
|
регистрационный номер
в стране регистрации
|
|
ДАТА РЕГИСТРАЦИИ
|
|
место регистрации клиента (депонента) (страна, город)
|
|
ИНН
|
|
17.1. коды форм федерального государственного статистического наблюдения:
|
оквэд
|
|
окпо
|
|
17.2. деятельность, подлежащая лицензированию или требующая специального разрешения:
|
не осуществляется
|
осуществляется
|
Сведения о лицензии (разрешении) на осуществление определенного вида деятельности
|
виды лицензий (документов)
|
|
номера
|
|
выданы
|
когда
|
|
кем
|
|
сроки действия лицензий
|
|
18.Банковские реквизиты
для выплаты доходов
по ценным бумагам, в рублях:
|
Наименование банка:
ИНН Банка
Город (для Сбербанка РФ, номер филиала)
Кор. Счет банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расч. счет клиента
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л/счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бик банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18.1. Банковские реквизиты
для выплаты доходов
по ценным бумагам, в иностранной валюте:
|
Наименование банка:
ИНН Банка
Город (для Сбербанка РФ, номер филиала)
Кор. Счет банка. в иностранной валюте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расч. счет клиента, в иностранной валюте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л/счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бик банка/SWIFT:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19.Форма доставки отчетов/выписок из депозитария:
письмом получение в депозитарии иное
|
20. ИмЕЕТ ЛИ ГРАЖДАНСТВО
иностранного ГОСУДАРСТВА, отличного от указанного
в п. 7
|
ДА
нет
|
20.1. если «да», укажите ГОСУДАРСТВо
|
|
21. ИмЕЕТ ЛИ разрешение на долгосрочноЕ пребывание
на территории иностранного ГОСУДАРСТВА
|
ДА
нет
|
21.1. если «да», укажите ГОСУДАРСТВо
|
|
ЕСЛИ в вопросе 20 или 21 ответ «ДА», то укажите Данные паспорта другого государства или документа, подтверждающего право долгосрочного пребывания на территории иностранного государства:
|
вид документа
|
ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИНОЙ ДОКУМЕНТ (указать)
|
реквизиты
документа
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан:
|
КЕМ
|
|
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
КОГДА
|
|
22. Является налоговым резидентом иностранного
ГОСУДАРСТВА
|
ДА
нет
|
22.1. если «да», укажите ГОСУДАРСТВо
|
|
22.2. Заполняется лицами, имеющими гражданство/налоговое резидентство США налоговый номер США (SSN/TIN) (если имеется)
|
|
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БАНКОВСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ИНЫХ СДЕЛОК КЛИЕНТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БАНКОВСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ИНЫХ СДЕЛОК КЛИЕНТ МОЖЕТ
ДЕЙСТВУЕТ ТОЛЬКО К Собственной ВЫГОДЕ ДЕЙСТВОВАТЬ К ВЫГОДЕ ИНОГО ЛИЦА
пОДТВЕРЖДАю, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕй анкете, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ.
ОБЯЗУюсь В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ИНФОРМИРОВАТЬ депозитарий ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ. с приложением №3 к условиям осуществления депозитарной деятельности ознакомлен, ДАЮ свое СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ МОИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 27.07.2006 №152-фз
Ф.И.О. клиента (депонента)
|
|
дата
|
образец подпись клиента (Депонента)
|
|
|
|
|
Заполняется при приеме анкеты депозитарием
номер и дата операции Депозитарный договор № от « » 20 г.
номер счета депо:
дата открытия счета депо:
|
Личность удостоверена, подпись поставлена в моем присутствии
дата приема Сотрудник по приему документов
ПРИЛОЖЕНИЕ К анкетЕ
КЛИЕНТА – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА / Индивидуального предпринимателя
полное наименование юридического лица
|
|
оРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА
|
|
инн (если имеется, для резидентов обязательно)
|
|
резидент
|
НЕРЕЗИДЕНТ
|
1. сведения о целях установления и предполагаемом характере отношений с банком
|
электронный банкинг
|
операции с ценными бумагами
|
безналичные расчеты
|
депозиты
|
операции по покупке/продаже валюты
|
операции с пластиковыми картами
|
депозитарные услуги
|
кредитование
|
документарные операции (аккредитивы, гарантии, инкассо)
|
иное (указать ниже)
|
ЦЕЛИ ОТНОШЕНИЙ (ОТМЕТИТЬ НУЖНОЕ)
|
2. сведения о планируемых оборотах по банковским счетам
|
российские рубли
|
предполагаемый объём (тыс. единиц валюты в месяц)
|
|
доллары США
|
|
ЕВРО
|
|
иные валюты (указать):
(наименование иностранной валюты)
|
|
3. сведения о проведении операций, связанных с осуществлением внешнеторговой деятельности:
|
проведение через счета в банке операций, связанных с осуществлением внешнеторговой деятельности, не планируется
|
по договорам на импорт работ, услуг, результатов интеллектуальной деятельности
|
по заключённым между резидентом и нерезидентом договорам на поставку товаров без ввоза на таможенную территорию РФ
|
по заключённым между резидентом и нерезидентом договорам перестрахования
|
по договорам на импорт товаров на условиях предоплаты
|
по заключённым между резидентом и нерезидентом сделкам купли-продажи ценных бумаг
|
через кредитные организации, зарегистрированные на территории стран Балтии и Кипра.
|
В ПОЛЬЗУ НЕРЕЗИДЕНТОВ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ РЕЗИДЕНТОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ (ДАЛЕЕ – РБ) ИЛИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН (ДАЛЕЕ - РК), В ОПЛАТУ ТОВАРОВ, ИМПОРТИРУЕМЫХ С ТЕРРИТОРИИ РБ ИЛИ РК, ПРИОБРЕТЕННЫХ У РЕЗИДЕНТОВ РБ ИЛИ РК И ПОДТВЕРЖДЕННЫХ ТОВАРНО-ТРАНСПОРТНЫМИ НАКЛАДНЫМИ, ОФОРМЛЕННЫМИ ГРУЗООТПРАВИТЕЛЯМИ РБ ИЛИ РК (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО ДЛЯ КЛИЕНТА – РЕЗИДЕНТА РФ)
|
4. сведения о проведении операций, связанных с получением денежных средств в наличной форме
|
получение денежных средств в наличной форме не планируется
|
на заработную плату и выплаты социального характера
|
предполагаемый объём (тыс. рублей в месяц)
|
|
на расходы, не относящиеся к фонду заработной платы и выплатам социального характера
|
|
на закупку сельскохозяйственных продуктов
|
|
на операции игорного бизнеса
|
|
для предоставления займов
|
|
на операции с ценными бумагами
|
|
на операции с векселями
|
|
на иные цели (указать): __________________________________________
(цели расходования денежных средств в наличной форме)
|
|
5. сведения о видах договоров (контрактов), по которым планируется осуществлять через счета в банке
|
________________________________________________________
(ПЕРЕЧИСЛИТь виды договоров (контрактов))
|
6. сведения об основных контрагентах
|
постоянные контрагенты отсутствуют
|
по источнику поступления денежных средств
|
По расходованию денежных средств
|
наименование
|
местонахождение (город, страна)
|
наименование
|
местонахождение (город, страна)
|
1.
|
|
1.
|
|
2.
|
|
2.
|
|
3.
|
|
3.
|
|
7. сведения о предоставленных документах, подтверждающих экономическое положение и деловую репутацию
|
|
рекомендательные письма (отзывы) о юридическом лице / ип в произвольной письменной форме от других клиентов банка, имеющих с ним деловые отношения
договор аренды служебных помещений либо документы, подтверждающие право собственности Клиента на указанное недвижимое имущество
бухгалтерский баланс, отчёт о финансовом результате
иные документы (указать)
Предоставленные в банк дополнительные документы
|
|
|
рекомендательные письма (отзывы) о юридическом лице / ип в произвольной письменной форме от других кредитных организаций, в которых юридическое лицо / ип ранее находилось на обслуживании, с информацией об оценке деловой репутации
налоговая декларация с отметкой налогового органа о получении
справка из налогового органа, подтверждающая исполнение налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанностей по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов
аудиторское заключение на годовой отчёт
|
|
должность
|
подпись
|
инициалы, фамилия
|
дата
|
руководитель
|
|
|
|
|
|
Открытое акционерное общество «БАНК УРАЛСИБ»
Приложение № 2-1-3
анкета клиента (депонента)
(для несовершеннолетнего физического лица до 14 лет)
Заполняется сотрудником депозитария
Номер депозитарного договора _________________
|
Анкета заполняется печатными буквами, синими или черными чернилами
|
