Часть 1 заполняется законным представителем
все поля анкеты подлежат обязательному заполнению за исключением указанных случаев
|
|
1. фамилия
|
|
2. имя
|
|
3. отчество (ЕСЛИ ЕСТЬ)
|
|
4. дата рождения
|
|
5. место рождения
|
|
6.Гражданство (подданство)
|
|
7. инн (если имеется)
|
|
резидент нерезидент
|
8. документ, удостоверяющий
личность:
|
вид документа
|
ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИНОЙ ДОКУМЕНТ (указать)
|
реквизиты
документа
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан:
|
КЕМ
|
|
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
КОГДА
|
|
9. Данные миграционной карты (ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН ИЛИ ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА):
|
НОМЕР КАРТЫ
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
10. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в рФ:
|
вид документа
|
|
серия (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
номер
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
11. адрес места жительства (регистрации):
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
12. АДРЕС МЕСТа ПРЕБЫВАНИЯ:
|
индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
страна
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
13.АДРЕС для корреспонденции:
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
13. 1. Почтовый адрес в Российской Федерации (для отправки сообщения о проведении общего собрания акционеров):
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
14.Контакты:
|
дом./моб телефон
|
ФАКС (ЕСЛИ ЕСТЬ):
|
E-mail (ЕСЛИ ЕСТЬ):
|
раб. телефон(ЕСЛИ ЕСТЬ)
|
15. данные,
свидетельствующие
об отнесении законного
представителя к числу
публичных
должностных лиц
|
ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ
ЯВЛЯЕТСЯ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ
|
ЗАНИМАЕМАЯ ДОЛЖНОСТЬ
|
|
ИСТОЧНИК ДОХОДА
|
|
ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТВАВИТЕЛЬ ЯВЛЯЕТСЯ РОДСТВЕННИКОМ ПУБЛИЧНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА
|
УКАЗАТЬ СТЕПЕНЬ РОДСТВА
|
|
ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТВАВИТЕЛЬ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ (ЕГО РОДСТВЕННИКОМ)
|
16. ИмЕЕТ ЛИ ГРАЖДАНСТВО
иностранного ГОСУДАРСТВА, отличного от указанного
в п. 6
|
ДА
нет
|
16.1. если «да», укажите ГОСУДАРСТВо
|
|
17. ИмЕЕТ ЛИ разрешение на долгосрочное пребывание на НА территории иностранного ГОСУДАРСТВА
|
ДА
нет
|
17.1. если «да», укажите ГОСУДАРСТВо
|
|
ЕСЛИ в вопросе 16 или 17 ответ «ДА», то укажите Данные паспорта иностранного государства или документа, подтверждающего право долгосрочного пребывания на территории иностранного государства
|
вид документа
|
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИНОЙ ДОКУМЕНТ (указать)
|
реквизиты
документа
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан:
|
КЕМ
|
|
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
КОГДА
|
|
18. Является налоговым резидентом иностранного
ГОСУДАРСТВА
|
ДА
нет
|
18.1. если «да», укажите ГОСУДАРСТВо
|
|
18.2. Заполняется лицами, имеющими гражданство/налоговое резидентство США
налоговый номер США (SSN/TIN) (если имеется)
|
|
пОДТВЕРЖДАю, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕй анкете, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ. ОБЯЗУюсь В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ИНФОРМИРОВАТЬ депозитарий ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ. с приложением №3 к условиям осуществления депозитарной деятельности ознакомлен, ДАЮ свое СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ МОИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 27.07.2006 №152-фз
Ф.И.О. законного представителя
физического лица до 18 лЕТ
|
|
дата
|
образец подпись законного представителя физического лица до 18 лет
|
|
|
|
|
Заполняется при приеме анкеты депозитарием
номер и дата операции Депозитарный договор № от « » 20 г.
номер счета депо:
дата открытия счета депо:
|
Личность удостоверена, подпись поставлена в моем присутствии
дата приема СОТРУДНИК по приему документов
Открытое акционерное общество «БАНК УРАЛСИБ»
Приложение № 2-1-5
анкета клиента (депонента)
(для юридического лица)
Заполняется сотрудником депозитария
Номер депозитарного договора _________________
|
Анкета заполняется печатными буквами, синими или черными чернилами
Часть 1 заполняется клиентом (депонентом)
Основание для внесения в систему депозитарного учета:
- открытие счета депо - смена реквизитов Анкеты клиента (Депонента)
|
все поля анкеты подлежат обязательному заполнению за исключением указанных случаев
|
1.клиент (депонент) является
Владельцем ценных бумаг номинальным держателем доверительным управляющим квалифицированным инвестором
ИНОСТРАННЫМ номинальным держателем
|
2.полное наименование юридического лица
|
|
3.сокращенное наименование юридического лица (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
4.наименование юридического лица на ИНОСТРАННОМ языке (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
5.оРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА
|
|
6. ИНН:
|
ИНН ДЛЯ РЕЗИДЕНТОВ
|
|
ДЛЯ НЕРЕЗИДЕНТОВ инн
ИЛИ КОД ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (если имеется)
|
|
7. резидент (раздел заполняется для резидентов)
|
8. НЕРЕЗИДЕНТ (раздел заполняется для нерезидентов)
|
7.1. регистрационный номер (ОГРН)
|
|
8.1. регистрационный номер в стране регистрации
|
|
7.2.дата регистрации (ЕГРЮЛ)
|
|
8.2. дата регистрации по месту учреждения и регистрации
|
|
8.3. Дата выдачи свидетельства об аккредитации (если имеется)
|
|
8.4. номер свидетельства об аккредитации (если имеется)
|
|
9. Наименование регистрирующего органа в стране регистрации
|
|
10. МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ
|
|
11.КПП
|
|
12.окпо
|
|
13. Оквэд
13.1. КОД ПРИНАДЛЕЖНОСТИ К СЕКТОРУ ЭКОНОМИКИ
|
|
14.адрес местонахождения:
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
странА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
Адрес
|
|
15. фактический адрес:
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
странА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
Адрес
|
|
16. адрес для корреспонденции:
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
странА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
Адрес
|
|
16.1. Почтовый адрес в российской федерации (для отправки сообщения о проведении общего собрания акционеров)
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
странА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
Адрес
|
|
17.КОНТАКТЫ:
|
тел.
|
|
факс
|
|
E-mail
|
|
18.перечень копий учредительных документов, представленных при открытии счета депо:
|
19.СВЕДЕНИЯ О ВЕЛИЧИНЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО И ОПЛАЧЕННОГО УСТАВНОГО (СКЛАДОЧНОГО) КАПИТАЛА ИЛИ ВЕЛИЧИНЕ УСТАВНОГО ФОНДА, ИМУЩЕСТВА
|
Оплачено % __________
|
20. состав учредителей (участников)
|
|
21. сведения об органах
юридического лица
(структура и персональный
состав органов управления
юридического лица:
|
|
22.Официальные лица, уполномоченные подписывать поручения депо и другие документы для депозитария и действующие по Уставу.
Образцы их подписей
|
Фамилия
|
|
Образец подписи:
|
Имя
|
|
Отчество (если есть)
|
|
Должность
|
|
Телефон
|
|
Фамилия
|
|
Образец подписи:
|
Имя
|
|
Отчество (если есть)
|
|
Должность
|
|
Телефон
|
|
23.Официальные лица, уполномоченные подписывать поручения депо и другие документы для депозитария и действующие по доверенности.
Образцы их подписей
|
Фамилия
|
|
Образец подписи:
|
Имя
|
|
Отчество (если есть)
|
|
Должность
|
|
Телефон
|
|
Фамилия
|
|
Образец подписи:
|
Имя
|
|
Отчество (если есть)
|
|
Должность
|
|
Телефон
|
|
24. деятельность, ПОДЛЕЖАЩАЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ИЛИ требующая специального разрешения
|
осуществляется
|
не осуществляется
|
25. Сведения о лицензии (разрешении) на осуществление определенного вида деятельности
|
виды лицензий (документов)
|
|
номера
|
|
выданы
|
когда
|
|
кем
|
|
сроки действия лицензий
|
|
26.Банковские реквизиты
для перечисления доходов
по ценным бумагам, в рублях:
|
получатель:
ИНН/КИО получателя
Наименование банка:
ИНН банка _
Расч. счет получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кор. Счет банка получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бик банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26.1.Банковские реквизиты
для перечисления доходов
по ценным бумагам, в иностранной валюте:
|
получатель:
ИНН/КИО получателя
Наименование банка:
ИНН банка
Расч. счет получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кор. Счет банка получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бик банка /SWIFT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27.Форма доставки отчетов/выписок из депозитария: письмом получение в депозитарии иное
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БАНКОВСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ИНЫХ СДЕЛОК КЛИЕНТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БАНКОВСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ИНЫХ СДЕЛОК КЛИЕНТ МОЖЕТ ДЕЙСТВУЕТ ТОЛЬКО К Собственной ВЫГОДЕ ДЕЙСТВОВАТЬ К ВЫГОДЕ ИНОГО ЛИЦА
|
28.Дополнительная информация:
образец оттиска
печати
юридического лица
|
29. сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности
|
|
30. налоговое резидентство иностранного государства
|
ДА
нет
|
30.1. если «да», укажите ГОСУДАРСТВо
|
|
30.2 Заполняется налоговыми резидентами США.
укажите налоговый номер США(EIN)(ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
31. Является ли организация финансовым институтом
|
ДА
НЕТ
|
31.1. если «нет», есть ли среди бенефициаров организации (физ.лица, владеющие 10 и более процентами капитала) американские налоговые резиденты
|
ДА
НЕТ
|
31.2 . если «да», Является ли организация участником
FATCA
|
ДА
нет
|
31.3. если «да», укажите статус участия и GIIN (если имеется)
|
|
пОДТВЕРЖДАю, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕй анкете, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ.
ОБЯЗУюсь В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ИНФОРМИРОВАТЬ Депозитарий ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ.
При передаче сведений о персональных данных в случаях, установленных законодательством Российской Федерации и иными нормативными правовыми актами, гарантирую получение согласия от субъекта персональных данных на их обработку и извещение субъектов персональных данных о Депозитарии, принимающем такие сведения, как об операторе, осуществляющем обработку их персональных данных, а также обладаю правом на передачу таких сведений Депозитарию в целях их обработки..
Уполномоченное лицо
|
|
Действующее на основании
|
|
инициалы, фамилия
|
|
дата заполнения анкеты
|
подпись
|
|
|
|
|
|
Заполняется при приеме анкеты депозитарием
номер и дата операции Депозитарный договор № от « » 20 г.
номер счета депо:
дата открытия счета депо:
|
ПОДПИСЬ И ПОЛНОМОЧИЯ ПРОВЕРЕНЫ
дата приема
СОТРУДНИК по приему документов
|
