Приказ №96 от 22 мая 2015 г. Утверждены Правила в новой редакции
Скачать 354.77 Kb.
|
9. ИЗМЕНЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 9.1. В течение срока действия Договора страхования Страхователь (Застрахованный) обязан незамедлительно сообщить Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении Договора страхования, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение Страхового риска. Под обстоятельствами, влекущими увеличение Страхового риска, о которых Страхователь обязан сообщить Страховщику, понимаются, например выявление хронического заболевания или установление инвалидности, о которых Страховщик не может знать и т.д. При неисполнении Страхователем (Застрахованным) обязанностей по сообщению Страховщику об увеличении Страхового риска, последний вправе потребовать расторжения Договора страхования и возмещения убытков в порядке, предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации. 9.2. При получении информации об обстоятельствах, влекущих увеличение Страхового риска, Страховщик вправе потребовать изменения условий Договора страхования или уплаты дополнительной Страховой премии (взноса) соразмерно увеличению Страхового риска. Если Страхователь (Застрахованный) возражает против изменения условий Договора страхования или доплаты Страховой премии (взноса), Страховщик вправе потребовать расторжения Договора страхования в порядке, предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации. 9.3. Страховщик не вправе требовать расторжения Договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение Страхового риска, уже отпали. 10. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 10.1. Права и обязанности Застрахованного по Договору страхования. 10.1.1. Застрахованный имеет право: а) на получение своевременной и качественной Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг, в соответствии с избранной (избранными) Страхователем Программой (Программами) добровольного медицинского страхования и Перечнем медицинских и/или аптечных и/или иных организаций, оказывающих медицинскую и/или лекарственную помощь и/или иные услуги застрахованным, по договорам добровольного медицинского страхования; б) предъявлять претензии к Страховщику по качеству оказанной Медицинской помощи в избранной Медицинской организации и требовать от Страховщика проведения расследования по таким претензиям. 10.1.2. Застрахованный обязан: а) соблюдать предписания лечащего врача, полученные при оказании Медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный Медицинской организацией; б) обеспечить надлежащее хранение Полиса добровольного медицинского страхования, исключающее возможность его использования третьими лицами. 10.2. Права и обязанности Страхователя по Договору страхования. 10.2.1. Страхователь имеет право: а) требовать предоставления Застрахованным в Медицинских и/или Аптечных и/или Иных организациях Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг, определенной (определенных) в Договоре страхования. В случае непредоставления Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом Страховщика; б) при коллективном страховании в период действия Договора страхования заменять Застрахованных, внося соответствующие изменения в список Застрахованных в соответствии с условиями, изложенными в п.10.4., п. 10.5. настоящих Правил; в) расширить (уменьшить) список Застрахованных и/или перечень Программ добровольного медицинского страхования, и/или повысить (уменьшить) уровень Страхового возмещения (Страховой суммы), при условии оформления письменного дополнительного соглашения к Договору страхования; г) досрочно расторгнуть Договор страхования в порядке, предусмотренном действующим законодательством и настоящими Правилами. 10.2.2. Страхователь обязан: а) предоставить Страховщику необходимые для заключения Договора страхования сведения, а также иную информацию, связанную с действием Договора страхования. б) получить согласие (дать согласие, в случае заключения Договора страхования в отношении себя) Застрахованных на обработку Страховщиком своих персональных данных в объеме, необходимом Страховщику для исполнения своих обязательств по Договору страхования; в) своевременно и в полном размере уплатить оговоренную Договором страхования Страховую премию (взнос); г) довести до сведения каждого Застрахованного условия страхования, определенные Договором страхования: д) обеспечить сохранность документов по Договору страхования; е) передать Полисы добровольного медицинского страхования Застрахованным. 10.3. Права и обязанности Страховщика. 10.3.1. Страховщик имеет право: а) требовать от Страхователя предоставления полной и достоверной информации, необходимой для заключения Договора страхования; б) провести предварительный медицинский осмотр Застрахованного и/или медицинское анкетирование и/или потребовать выписку из амбулаторной карты и/или истории болезни до заключения Договора страхования; в) провести медицинскую экспертизу Страхового случая, включающую медико-экономическую экспертизу документации, представленной к оплате, и/или медицинский осмотр Застрахованного, и/или экспертизу качества оказания Медицинской помощи; г) изменить Страховую сумму по Договору страхования при изменении цен на предоставляемую Медицинскую и/или Лекарственную помощь и/или Иные услуги путем составления дополнительного соглашения к Договору страхования на условиях настоящих Правил; д) досрочно расторгнуть Договор страхования в порядке, предусмотренном действующим законодательством и настоящими Правилами. 10.3.2. Страховщик обязан: а) ознакомить Страхователя с Правилами путем вручения Страхователю одного экземпляра или размещения Правил на сайте страховой компании или другим доступным методом; б) выдать Полисы добровольного медицинского страхования установленного образца каждому Застрахованному непосредственно и/или через уполномоченное лицо Страхователя; в) при наступлении Страхового случая произвести Страховую выплату путем перечисления денежных средств на расчетный счет Медицинской и/или Аптечной и/или Иной организации, оказавшей Застрахованному Медицинскую и/или Лекарственную помощь и/или Иные услуги, либо путем возмещения Застрахованному понесенных затрат за оказанную Медицинскую и/или Лекарственную помощь, в соответствии с п. 8.3. настоящих Правил; г) организовывать эффективный контроль качества оказания Медицинской помощи Застрахованным; д) обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем и/или Застрахованным. 10.4. В случае расширения списка Застрахованных при коллективной форме страхования Страхователь представляет Страховщику сведения, предусмотренные настоящими Правилами, о дополнительно страхуемых лицах и уплачивает за них Страховую премию (взнос) за период с момента включения в список Застрахованных до момента окончания периода страхования, пропорционально не истекшему сроку действия основного Договора страхования. В случае уменьшения по инициативе Страхователя числа Застрахованных (исключение Застрахованных из списка производится только с их письменного согласия) Договор страхования в отношении этих лиц расторгается в порядке, предусмотренном в п.11.4. настоящих Правил, если Договором страхования не предусмотрено иное. 10.5. В случае замены Застрахованных другими лицами при коллективной форме страхования без увеличения числа Застрахованных Страхователь представляет Страховщику сведения об исключаемых из списка Застрахованных и включаемых в него. Замена Страхователем Застрахованного, названного в Договоре страхования, другим лицом, может быть произведена только с письменного согласия самого Застрахованного и Страховщика. Полисы добровольного медицинского страхования лиц, исключаемых из списка Застрахованных, возвращаются Страховщику. Вновь Застрахованным выдается Полис добровольного медицинского страхования, на условиях предусмотренных Договором страхования. 11. ПОРЯДОК ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 11.1. Договор страхования прекращается в случаях: 11.1.1. Истечения срока его действия – с 00 часов суток, следующих за датой, определенной Договором страхования в качестве даты окончания срока его действия. 11.1.2. Исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем по Договору страхования в полном объеме – с момента такового. 11.1.3. Ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерти Страхователя, являющегося физическим лицом, кроме случаев, предусмотренных Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации». 11.1.4. Неуплаты Страхователем очередного Страхового взноса при уплате Страховой премии в рассрочку – с 00 часов суток, следующих за датой, определенной Договором страхования для его уплаты. 11.1.5. Нарушения Застрахованным предписаний лечащего врача. 11.1.6. В случае смерти Застрахованного, Договор страхования прекращает свое действие, в отношении указанного Застрахованного со дня смерти последнего при условии подтверждения соответствующим свидетельством. 11.1.7. В других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации. 11.2. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика, если это предусмотрено условиями Договора страхования, а также по соглашению сторон. 11.3. При досрочном прекращении Договора страхования по обстоятельствам, указанным в п. 1 ст. 958 Гражданского кодекса Российской Федерации, Страховщик имеет право на часть Страховой премии (взноса) пропорционально времени, в течение которого действовало страхование. 11.4. При досрочном отказе Страхователя от Договора страхования уплаченная Страховщику Страховая премия (взнос) не подлежит возврату, если Договором страхования не предусмотрено иное. 11.5. Стороны о своем намерении досрочно прекратить Дого вор страхования уведомляют друг друга не менее чем за 10 дней до предполагаемой даты прекращения Договора страхования, если Договором страхования не предусмотрено иное. 12. ВЫПЛАТА СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ 12.1. Порядок и условия осуществления Страховых выплат Медицинским и/или Аптечным и/или Иным организациям определяются договором, заключенным Страховщиком с Медицинской и/или Аптечной и/или Иной организацией и п.8.3. настоящих Правил. 12.2. Порядок и условия осуществления Страховой выплаты Застрахованному в форме компенсации расходов, понесенных при получении Медицинской и/или Лекарственной помощи определяются Договором страхования, заключенным Страховщиком со Страхователем (Застрахованным) и п.8.3. настоящих Правил. 12.3. Страховщик производит Страховые выплаты в течение 15-ти рабочих дней после подписания Акта приема-сдачи выполненных работ Страховщиком и Медицинской и/или Аптечной и/или Иной организацией или предоставления Застрахованным Заявления на возмещение затраченных денежных средств и документов в соответствии с п. 8.3, настоящих Правил. Акт приема-сдачи выполненных работ подписывается Страховщиком в течение 15-ти рабочих дней со дня получения всех документов необходимых для взаиморасчетов. 13. СЛУЧАИ ОТКАЗА В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ 13.1. Страховщик не оплачивает Медицинскую и/или Лекарственную помощь и/или Иные услуги, оказанную (оказанные) Застрахованному, если: 13.1.1. Полученная Медицинская и/или Лекарственная помощь и/или Иные услуги не предусмотрена (не предусмотрены) Договором страхования, Программой (Программами) добровольного медицинского страхования. 13.1.2. Медицинская и/или Лекарственная помощь и/или Иные услуги оказана (оказаны) в Медицинских и/или Аптечных и/или Иных организациях не предусмотренных Договором страхования и не согласованных со Страховщиком. 13.1.3. Медицинская и/или Лекарственная помощь и/или Иные услуги оказана (оказаны) по желанию Застрахованного без рекомендации лечащего врача. 13.1.4. Медицинская и/или Лекарственная помощь и/или Иные услуги получена (получены) не в период действия Договора страхования, кроме случаев экстренной госпитализации Застрахованного, начавшейся в течение срока действия Договора страхования, до момента устранения угрозы жизни Застрахованному, но не более 10 дней со дня окончания срока действия Договора страхования. 13.1.5. Требование Страховой выплаты предъявлено по событиям, подпадающим под перечень исключений, установленных настоящими Правилами, Договором страхования, Программой (Программами) добровольного медицинского страхования. 13.1.6. Страхователь сообщил Страховщику недостоверные и/или не полные сведения имеющие значение для оценки страхового риска. 13.1.7. Застрахованным не выполнялись предписания лечащего врача или нарушался внутренний распорядок, установленный Медицинской организацией. 13.1.8. Установлен факт передачи Полиса добровольного медицинского страхования Застрахованного другому лицу для получения им Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг. 13.1.9. Застрахованный отказывает Страховщику в праве ознакомиться с медицинской документацией, отражающей его физическое и психическое здоровье, историю заболевания, диагноз и процесс лечения. 13.1.10. Медицинская и/или Аптечная и/или Иная организация и/или Застрахованный не предоставили Страхователю документы, необходимые для осуществления Страховой выплаты. 13.2. Решение об отказе в Страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается Медицинской и/или Аптечной и/или Иной организации и/или Застрахованному, в зависимости от того, кто обратился за получением Страховой выплаты, в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа в течение 30-ти рабочих дней после предоставления всех необходимых документов. При не согласии с решением об отказе, действия Страховщика могут быть оспорены в порядке, предусмотренном действующим законодательством. 14. СТРАХОВАНИЕ В ВАЛЮТНОМ ЭКВИВАЛЕНТЕ 14.1. В Договоре страхования Страховая сумма и Страховая премия могут быть установлены в валютном эквиваленте. При этом Страховая выплата производится в валюте Российской Федерации по курсу иностранных валют ЦБ РФ на день наступления Страхового случая. Оплата Страховой премии (взноса) производится в валюте Российской Федерации по курсу ЦБ РФ на дату платежа. 15. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ 15.1. Заключая Договор страхования на основании настоящих Правил, Страхователь несет ответственность за предоставление согласия Застрахованных на обработку их персональных данных. 15.2. В случае отзыва согласия на обработку своих персональных данных Застрахованным – действие Договора страхования в отношении такого лица прекращается. 15.3. Действие Договора страхования (частично или полностью) прекращается досрочно с даты получения Страховщиком соответствующего заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных. В этом случае Страховщик обязуется уничтожить такие персональные данные в сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации. 15.4. Отзыв Застрахованным или Страхователем согласия на обработку своих персональных данных, признается Страховщиком в качестве волеизъявления Застрахованного или Страхователя о досрочном отказе от Договора страхования, в связи с чем уплаченная Страховщику Страховая премия за лиц, в отношении которых прекращается Договор страхования, не подлежит возврату Страхователю. 16. ИСКОВАЯ ДАВНОСТЬ ПО ДОГОВОРУ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 16.1. Иск по требованиям, вытекающим из Договора страхования, может быть предъявлен в сроки, предусмотренные гражданским законодательством Российской Федерации. 17. ФОРС-МАЖОРНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА 17.1. Все Субъекты, участвующие в добровольном медицинском страховании, освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств, если это неисполнение явилось следствием наступления событий непреодолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств (например: стихийные бедствия, военные действия, принятие компетентными государственными органами решений, выполнение которых является обязательным для Субъектов и делает невозможным выполнение ранее взятых на себя обязательств). 18. ПРЕТЕНЗИИ И СПОРЫ 18.1. Качество оказания Медицинской помощи, соответствие ее условиям, предусмотренным в Договоре страхования, контролируется врачами-экспертами Страховщика. 18.2. По вопросам, не оговоренным в Договоре страхования, Страховщик и Страхователь руководствуются Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации», иными нормативными актами РФ и РТ, регулирующими взаимоотношения данного вида, и настоящими Правилами. 18.3. Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания Медицинской помощи Застрахованным, решает согласительная комиссия, в состав которой входят представители Страхователя, Страховщика, Медицинской организацией и независимые эксперты. При несогласии с решением согласительной комиссии Страхователь (Застрахованный) вправе потребовать проведения независимой экспертизы с оплатой за свой счет. 18.4. Все неурегулированные споры между Субъектами добровольного медицинского страхования рассматриваются и разрешаются в суде. |
Похожие:
 | Постановлением Правительства РФ от 29. 11. 2007 n 813 Порядок, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 11. 11. 2005 n 679,... | | Постановлением Правительства РФ от 29. 11. 2007 n 813 Порядок, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 11. 11. 2005 n 679,... |
| С 22 июля 2011 года вступает в силу приказ Минздравсоцразвития России от 29. 06. 11 №624н., которым утверждены правила оформления... | | Об утверждении новой редакции административного регламента по предоставлению государственной услуги |
 | Изменения и дополнения к Порядку принимаются в составе новой редакции в установленном пунктом порядке. После принятия новой редакции... | | Подраздел 2 раздела 1 регламента изложить в новой редакции следующего содержания |
| Об утверждении устава Муниципального общеобразовательного бюджетного учреждения«Средняя общеобразовательная школа №26» (с углубленным... | | Смоленской области муниципальной услуги «Выдача разрешений на ввод объектов в эксплуатацию на территории муниципального образования... |
| Правительства РФ от 23. 09. 2014 n 970 в Правила разработки, утверждения и применения профессиональных стандартов, утв. Постановлением... | | Правительства РФ от 23. 09. 2014 n 970 в Правила разработки, утверждения и применения профессиональных стандартов, утв. Постановлением... |