Приказ №96 от 22 мая 2015 г. Утверждены Правила в новой редакции
Скачать 354.77 Kb.
|
5. СТРАХОВАЯ СУММА 5.1. Страховая сумма по Договору страхования определяется Страховщиком и Страхователем по согласованию. Страховая сумма отражает предельный уровень страхового возмещения по Договору страхования, то есть общая сумма Страховых выплат в течение срока действия Договора страхования ни при каких условиях не может превышать установленную Страховую сумму. 5.2. Страхователь вправе в течение срока действия Договора страхования по согласованию со Страховщиком изменить уровень страхового возмещения (увеличить и/или уменьшить Страховую сумму) с уплатой дополнительной Страховой премии (взноса) (в случае увеличения Страховой суммы) или уменьшения части Страховой премии (взноса) (в случае уменьшения Страховой суммы) пропорционально неистекшему сроку действия основного Договора страхования. Изменение Страховой суммы по Договору страхования оформляется на условиях настоящих Правил в письменной форме в виде дополнительного соглашения и является приложением к основному Договору страхования. 5.3. О предполагаемом изменении стоимости Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг, гарантированной (гарантированных) Программой (Программами) добровольного медицинского страхования, Страховщик уведомляет Страхователя. 5.4. При заключении Договора страхования по нескольким Программам добровольного медицинского страхования одновременно Страховщик несет обязательства по оплате Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг в пределах Страховой суммы по каждой из Программ добровольного медицинского страхования. 5.5. Страхование осуществляется на условиях агрегатной Страховой суммы, т.е. после Страховой выплаты Страховая сумма по Договору страхования уменьшается на размер Страховой выплаты. 6. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ (СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ) СТРАХОВОЙ ТАРИФ 6.1. При определении размера Страховой премии (взноса), подлежащей уплате по Договору страхования, Страховщик, в каждом конкретном случае, применяет рассчитанные им страховые тарифы (Приложение 1 к настоящим Правилам), определяющие Страховую премию (взнос), с учетом размера Страховой суммы, выбранной (выбранных) Страхователем Программы (Программ) добровольного медицинского страхования, стоимости Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных факторов, влияющих на степень риска. Страховщик вправе применить коэффициенты (повышающие или понижающие) к базовым тарифам. 6.2. Страховая премия (взнос) по Договору страхования может быть уплачена Страхователем единовременно или в рассрочку, наличными денежными средствами либо в безналичном порядке. Порядок уплаты Страховой премии (взноса) и форма проведения расчетов определяются в Договоре страхования. 6.3. Страхователь обязан уплатить Страховщику Страховую премию (взнос) в 5-дневный срок (если иное не предусмотрено Договором страхования) после подписания Договора страхования. 6.4. При неуплате Страховой премии (взноса) Договор страхования расторгается по инициативе Страховщика в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, если стороны не договорились об отсрочке уплаты очередного Страхового взноса. Договоренность об отсрочке уплаты очередного Страхового взноса оформляется дополнительным соглашением и является приложением к основному Договору страхования. 7. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 7.1. Договор страхования является соглашением между Страхователем и Страховщиком, в соответствии с которым последний обязуется финансировать и организовывать Застрахованным Медицинскую и/или Лекарственную помощь и/или Иные услуги, определенного объема и качества, согласно Программе (Программам) добровольного медицинского страхования. Договор страхования заключается сроком до одного года, на один год или на срок более одного года. Срок действия Договора страхования может быть продлен по письменному соглашению сторон, с уплатой дополнительной Страховой премии. Договор страхования заключается в письменной форме, несоблюдение письменной формы Договора страхования влечет его недействительность. Договор страхования оформляется в соответствии с требованиями действующего гражданского законодательства РФ. К Договору страхования прилагается Заявление Страхователя со списком Застрахованных, являющиеся неотъемлемой частью Договора страхования. Отдельными Программами добровольного медицинского страхования допускается заключение Договора страхования в упрощенной форме в виде полиса, без оформления Заявления от Страхователя. 7.2. Договор страхования содержит следующие сведения: - наименование сторон; - срок действия Договора Страхования; - численность Застрахованных, подтвержденную точным списком Застрахованных по Договору страхования; - размер, сроки и порядок внесения Страховой премии (взноса); - размер Страховой суммы; - Программа (Программы) добровольного медицинского страхования; - Перечень медицинских и/или аптечных и/или иных организаций, оказывающих медицинскую и/или лекарственную помощь и/или иные услуги Застрахованным по договорам добровольного медицинского страхования; - права, обязанности, ответственность сторон; - иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия. Договор страхования с юридическими лицами заключается по форме, приведенной в Приложении 6 к настоящим Правилам. Договор страхования с физическими лицами заключается по форме, приведенной в Приложении 7 к настоящим Правилам. 7.3. Страховщик обязан ознакомить Страхователя с содержанием настоящих Правил путем вручения ему одного экземпляра или размещения Правил на сайте страховой компании или другим доступным методом. 7.4. При заключении Договора страхования Страховщик имеет право произвести предварительное медицинское освидетельствование и/или медицинское анкетирование лица (лиц), подлежащего (подлежащих) страхованию и/или потребовать выписку из амбулаторной карты и/или истории болезни для установления группы здоровья (Приложение 1 к настоящим Правилам). При отказе Застрахованного от прохождения медицинского освидетельствования, объем которого определяется Страховщиком или заполнения медицинской анкеты, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении Договора страхования. В том случае, если после заключения Договора страхования будет установлено, что Застрахованный указал ложные сведения в медицинской анкете, Страховщик вправе требовать признание Договора страхования недействительным в отношении данного Застрахованного. Предварительное медицинское освидетельствование может производиться как за счет средств Страхователя, так и за счет средств Страховщика. 7.5. Основанием для заключения Договора страхования с юридическими лицами является письменное Заявление Страхователя (Приложение 2 к настоящим Правилам), в котором должны быть указаны: - полное наименование и юридический адрес Страхователя; - количество лиц, подлежащих страхованию (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, адрес места жительства каждого из них указываются в списке Застрахованных, который является приложением к Заявлению); - желаемые условия добровольного медицинского страхования (Программа (Программы) добровольного медицинского страхования); - срок страхования; - другие данные, имеющие значение для установления Страховой суммы и Страхового тарифа. Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования с юридическим лицом. 7.6. Основанием для заключения Договора страхования с физическим лицом, кроме случаев заключения Договора страхования в упрощенной форме в виде полиса, является письменное Заявление Страхователя (Приложение 3 к настоящим Правилам) с указанием: - фамилии, имени и отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства Страхователя и Застрахованного; - желаемых условий добровольного медицинского страхования (Программы (Программ) добровольного медицинского страхования); - срока действия Договора страхования; - других данных, имеющих значение для установления Страховой суммы и Страхового тарифа. Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования с физическим лицом. 7.7. Договор страхования вступает в силу: а) при уплате Страховой премии (взноса) путем безналичных расчетов – со дня поступления Страховой премии (взноса) на расчетный счет Страховщика; б) при уплате Страховой премии (взноса) наличными денежными средствами - со дня поступления Страховой премии (взноса) в кассу Страховщика или получения наличных средств представителем Страховщика. Договором страхования может быть предусмотрен иной порядок вступления Договора страхования в силу. Днем уплаты считается день поступления Страховой премии (взноса), определяемого датой выписки по банку, на счет или в кассу Страховщика, если иное не оговорено в Договоре страхования. Факт уплаты Страховой премии (взноса) наличными денежными средствами должен быть подтвержден квитанцией (Форма № А-7) или кассовым чеком Страховщика. Оплата Страховой премии (взноса) не считается состоявшейся, если платеж произведен с нарушением законодательства, регулирующего порядок расчетов. 7.8. На каждого Застрахованного в течение семи рабочих дней после вступления Договора страхования в силу, если иное не предусмотрено Договором страхования, оформляется Полис добровольного медицинского страхования. Форма полиса для юридических лиц - Приложения № 4, Форма полиса для физических лиц - Приложение № 5. В Полисе добровольного медицинского страхования указывается: - фамилия, имя, отчество, дата рождения Застрахованного; - срок действия Договора страхования. По усмотрению Страховщика в Полисе добровольного медицинского страхования могут быть указаны: - место работы; - наименование Страхователя; - Страховая сумма; - Страховая премия; - Программа (Программы) добровольного медицинского страхования; - Перечень медицинских и/или аптечных и/или иных организаций, оказывающих медицинскую и/или лекарственную помощь и/или иные услуги застрахованным по договорам добровольного медицинского страхования; - и другие сведения в соответствии с условиями заключения Договора страхования. 7.9. При заключении Договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления Страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (Страхового риска), если эти обстоятельства не известны Страховщику. При этом существенными могут быть признаны обстоятельства, определенно оговоренные Страховщиком в Договоре страхования или в его письменном запросе. При заключении Договора страхования до получения ответов Страхователя на поставленные Страховщиком вопросы, последний не может впоследствии требовать расторжения Договора страхования либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены Страхователем. Если после заключения Договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления Страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, Страховщик вправе потребовать признания Договора страхования недействительным и применения последствий в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением случая, когда обстоятельства, о которых умолчал Страхователь, уже отпали. 7.10. Условия, содержащиеся в настоящих Правилах и не включенные в текст Договора страхования, обязательны для Страхователя, если в Договоре страхования прямо указывается на применение таких Правил. 8. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ДОГОВОРУ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 8.1. Право Застрахованного на получение и оплату Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг, предусмотренной (предусмотренных) Договором страхования, наступает после вступления последнего в силу. 8.2. Предоставление Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг, предусмотренной (предусмотренных) Договором страхования, осуществляется путем обращения Застрахованного в Медицинские и/или Аптечные и/или Иные организации, указанные в Договоре страхования. При необходимости оказания Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг, в Медицинских и/или Аптечных и/или Иных организациях не указанных в Договоре страхования, но имеющих договорные отношения со Страховщиком, необходимо письменное согласие последнего, подтвержденное направлением. При обращении Застрахованного в Медицинскую и/или Иную организацию предъявляется Полис добровольного медицинского страхования, выданный Страховщиком, паспорт либо другой документ, удостоверяющий личность Застрахованного. При обращении Застрахованного (его представителя) в Аптечную организацию по поводу получения лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, продуктов лечебного питания, минеральных вод, а также иных средств и предметов медицинского назначения, предъявляется: Полис добровольного медицинского страхования; паспорт, либо другой документ, удостоверяющий личность Застрахованного (его представителя); рецепт установленной формы, выписанный врачом Медицинской организации, с которым Страховщик состоит в договорных отношениях с информацией о ФИО Застрахованного, номере Полиса добровольного медицинского страхования, номере амбулаторной карты Застрахованного, с подписью и личной печатью лечащего врача, штампом Медицинской организации. 8.3. В соответствии с условиями Договора страхования Страховщик в счет Страховой суммы организовывает оказание Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг Застрахованному и оплачивает Медицинскую и/или Лекарственную помощь и/или Иные услуги, оказанную (оказанные) Застрахованному. Оплата стоимости Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг, оказанной (оказанных) Медицинскими и/или Аптечными и/или Иными организациями, производится, исходя из фактических затрат на оказание Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг по ценам, согласованным между Страховщиком и Медицинской и/или Аптечной и/или Иной организацией, путем перечисления Страховщиком денежных средств на счет Медицинской и/или Аптечной и/или Иной организации. Перечисление денежных средств на счет Медицинской и/или Иной организации производится после получения первичных документов Медицинской и/или Иной организации и проведения Страховщиком медико-экономической экспертизы документации, представленной к оплате по добровольному медицинскому страхованию, а также подписания обеими сторонами акта приема-сдачи выполненных работ, в пределах Страховой суммы, предусмотренной Договором страхования. В рамках настоящих Правил первичными документами признаются: счет-реестр медицинской помощи, оказанной застрахованным по договорам (полисам) добровольного медицинского страхования, справка для получения путевки, отрывной талон к санаторно-курортной путевке, копия обратного талона к санаторно-курортной карте и др. Страховщик вправе осуществлять предоплату (авансирование) Медицинской и/или Иной организации. Договором на предоставление медицинских услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию, может быть предусмотрен иной порядок оплаты стоимости Медицинской помощи, оказанной Застрахованному. Для получения Страхового возмещения Застрахованный может обратиться к Страховщику с целью возмещения понесенных затрат за оказанную Медицинскую помощь по Программе (Программам) добровольного медицинского страхования, если это предусмотрено Договором страхования. Выплата Страхового возмещения осуществляется по фактически уплаченной сумме, но не выше установленной прейскурантом Медицинской организацией на основании следующих документов: - заявления на возмещение затраченных денежных средств; - Договора страхования; - паспорта Застрахованного; - направления лечащего врача и/или выписки из первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни); - документов, подтверждающих получение Застрахованным Медицинской помощи, с указанием наименования, количества, стоимости и даты оказания медицинских услуг, заверенных печатью и подписью уполномоченного лица Медицинской организации; - документов подтверждающих факт оплаты оказанной Медицинской помощи. |
Похожие:
 | Постановлением Правительства РФ от 29. 11. 2007 n 813 Порядок, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 11. 11. 2005 n 679,... | | Постановлением Правительства РФ от 29. 11. 2007 n 813 Порядок, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 11. 11. 2005 n 679,... |
| С 22 июля 2011 года вступает в силу приказ Минздравсоцразвития России от 29. 06. 11 №624н., которым утверждены правила оформления... | | Об утверждении новой редакции административного регламента по предоставлению государственной услуги |
 | Изменения и дополнения к Порядку принимаются в составе новой редакции в установленном пунктом порядке. После принятия новой редакции... | | Подраздел 2 раздела 1 регламента изложить в новой редакции следующего содержания |
| Об утверждении устава Муниципального общеобразовательного бюджетного учреждения«Средняя общеобразовательная школа №26» (с углубленным... | | Смоленской области муниципальной услуги «Выдача разрешений на ввод объектов в эксплуатацию на территории муниципального образования... |
| Правительства РФ от 23. 09. 2014 n 970 в Правила разработки, утверждения и применения профессиональных стандартов, утв. Постановлением... | | Правительства РФ от 23. 09. 2014 n 970 в Правила разработки, утверждения и применения профессиональных стандартов, утв. Постановлением... |