Заполняется на кириллице / Filled in Cyrillic
Часть 2. Заполняется гражданами и резидентами США
|
|
Заполняется на латинице / Filled in Latin
For U.S. citizen or U.S. resident only
|
Фамилия Имя Отчество (если имеется):
|
|
Full name:
|
|
|
|
1. Идентификационный номер налогоплательщика США (TIN):
Номер TIN должен соответствовать имени в поле «ФИО».
Для физических лиц это номер социального страхования (SSN) или идентификационный номер налогоплательщика – физического лица (ITIN) или идентификационный номер работодателя (EIN).
|
1. Taxpayer Identification Number (TIN)
The TIN must match the name in the "Full Name" field.
For individuals, this is your social security number (SSN) or individual taxpayer identification number (ITIN) or employer identification number (EIN).
|
|
2. Заверения
Я подтверждаю, что:
1. я являюсь гражданином США или резидентом США;
2. идентификационный номер налогоплательщика США указан мною верно;
3. предоставленная мной информация является актуальной и достоверной;
4. я обязуюсь предоставить НКО АО «ЛИДЕР» документы, подтверждающие статус налогового резидента США в течение 15 рабочих дней с даты заполнения Опросного листа;
5. я обязуюсь уведомить НКО АО «ЛИДЕР» об изменении любого факта, указанного в данном Опросном листе, в течение 30 дней с даты их изменения.
|
|
2. Assurances
I certify that:
1. I am a U.S. citizen or U.S. resident
2. the number shown on this form is my correct taxpayer identification number;
3. the information provided by me is relevant and accurate;
4. I undertake to provide to INTERNATIONAL MONEY TRANSFER SYSTEM LEADER documental proof of the U.S. tax resident status within 15 working days from the date of filling out this Questionnaire;
5. I undertake to notify INTERNATIONAL MONEY TRANSFER SYSTEM LEADER about each fact change of this Questionnaire within 30 days from the date of the change.
|
3a. Согласие на передачу сведений
1. Настоящим я даю свое согласие и не возражаю против передачи НКО АО «ЛИДЕР» предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в IRS согласно требованиям FATCA, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.
|
3a. Consent to the transfer of information
1. I hereby agree and have no objection against the transfer of INTERNATIONAL MONEY TRANSFER SYSTEM LEADER information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the IRS according to the FATCA requirements, to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________
подпись/Signature ФИО/ Full name
Дата/Date ___________________
MM-DD-YYYY
|
3b. Отказ от передачи сведений
1. Настоящим я отказываюсь от предоставления согласия на передачу НКО АО «ЛИДЕР» предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в IRS согласно требованиям FATCA, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.
2. Настоящим я подтверждаю, что предупрежден о том, что НКО вправе отказать в совершении финансовых операций; расторгнуть в одностороннем порядке договор с клиентом, предусматривающий оказание финансовых услуг; отказать клиенту в заключении договора, предусматривающего оказание финансовых услуг.
|
|
3b. Refusal to the transfer of information
1. I hereby refuse to consent to the transfer of INTERNATIONAL MONEY TRANSFER SYSTEM LEADER information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the IRS according to the FATCA requirements, to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.
2. I hereby confirm that he is aware of the rights of the Bank: to refuse financial transactions; to terminate the contract for the provision of financial services, to unilaterally; to refuse to conclude a contract for the provision of financial services.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________
подпись/Signature ФИО/ Full name
Дата/Date ___________________
MM-DD-YYYY
|
Заполняется на кириллице / Filled in Cyrillic
Часть 3. Заполняется, если клиент не является гражданином или резидентом США.
|
|
Заполняется на латинице / Filled in Latin
Part 3. For non U.S. citizen or non U.S. resident
|
Фамилия Имя Отчество (если имеется):
|
|
Full name:
|
1. Подтверждение статуса иностранного налогоплательщика
|
|
1. Confirmation of the status of the foreign taxpayer
|
Являетесь ли Вы нерезидентом по отношению к Российской Федерации?
|
|
Are you a non-resident in relation to the Russian Federation?
|
ДА НЕТ
|
|
YES NO
|
Если «ДА», то укажите, гражданство какой страны Вы имеете
|
|
If "YES", please specify what citizenship you have
|
|
|
|
Имеете ли Вы одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства?
|
|
Do you have at the same time with the citizenship of the Russian Federation citizenship of a foreign state?
|
ДА НЕТ
|
|
YES NO
|
Если «ДА», то укажите, гражданство какой страны Вы имеете
|
|
If "YES", please specify what citizenship you have
|
|
|
|
Имеете ли Вы одновременно с гражданством Российской Федерации вид на жительство в иностранном государстве?
|
|
Do you have residency permits in the foreign state at the same time with the citizenship of the Russian Federation?
|
ДА НЕТ
|
|
YES NO
|
Если «ДА», то укажите, вид на жительство в какой стране Вы имеете
|
|
If "YES", please specify in what state you have residency permits
|
|
|
|
Укажите налоговым резидентом какой страны Вы являетесь
|
|
Please specify in what country you are the tax resident
|
|
|
|
2. Заверения
Я подтверждаю, что:
1. предоставленная мной информация является актуальной и достоверной;
2. я обязуюсь предоставить НКО АО «ЛИДЕР» документы, подтверждающие статус иностранного налогового резидента в течение 15 рабочих дней с даты заполнения Опросного листа;
3. я обязуюсь уведомить НКО АО «ЛИДЕР» об изменении любого факта, указанного в данном Опросном листе, в течение 30 дней с даты их изменения.
|
|
2. Assurances
I certify that:
1. the information provided by me is relevant and accurate;
2. I undertake to provide to INTERNATIONAL MONEY TRANSFER SYSTEM LEADER documental proof of the foreign tax resident status within 15 working days from the date of filling out this Questionnaire;
3. I undertake to notify INTERNATIONAL MONEY TRANSFER SYSTEM LEADER about each fact change of this Questionnaire within 30 days from the date of the change.
|
3a. Согласие на передачу сведений
1. Настоящим я даю свое согласие и не возражаю против передачи НКО АО «ЛИДЕР» предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в иностранный налоговый орган, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.
|
|
3a. Consent to the transfer of information
1. I hereby agree and have no objection against the transfer of INTERNATIONAL MONEY TRANSFER SYSTEM LEADER information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the foreign tax authority and to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________________/ Дата / Date ___________________
подпись/Signature ФИО/ Full name MM-DD-YYYY
|
3b. Отказ от передачи сведений
1. Настоящим я отказываюсь от предоставления согласия на передачу НКО АО «ЛИДЕР» предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в иностранный налоговый орган, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.
2. Настоящим я подтверждаю, что предупрежден о том, что НКО вправе отказать в совершении финансовых операций; расторгнуть в одностороннем порядке договор на оказание финансовых услуг; отказать в заключении договора на оказание финансовых услуг.
|
|
3b. Refusal to the transfer of information
1. I hereby refuse to consent to the transfer of INTERNATIONAL MONEY TRANSFER SYSTEM LEADER information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the foreign tax authority and to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.
2. I hereby confirm that he is aware of the rights of the Bank: to refuse financial transactions; to terminate the contract for the provision of financial services, to unilaterally; to refuse to conclude a contract for the provision of financial services.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________________/ Дата / Date ___________________
подпись/Signature ФИО/ Full name MM-DD-YYYY
|
|
