Приложение № 5
к Благотворительной программе "Адресная благотворительная помощь
детям с тяжелыми заболеваниями головного мозга"
АНКЕТА
ФИО Ребенка________________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________________________________
Группа крови________________________________________________________________________________
Диагноз_____________________________________________________________________________________
Дата поступления в больницу_________________________________________________________________
Название отделения__________________________________________________________________________
Лечащий врач _______________________________________________________________________________
МАМА______________________________________________________________________________________
(ФИО, номер мобильного телефона)
_____________________________________________________________________________
(дата рождения, группа крови, может ли быть донором?)
_____________________________________________________________________________
(место работы, должность, примерный уровень дохода в месяц)
ПАПА________________________________________________________________________
(ФИО, номер мобильного телефона)
_____________________________________________________________________________
(дата рождения, группа крови, может ли быть донором?)
_____________________________________________________________________________
(место работы, должность, примерный уровень дохода в месяц)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ
|
_____________________________________________________________________________________________
(номер д/с, школы, в какой класс ходит)
_____________________________________________________________________________________________
(какие секции и кружки посещает, чем интересуется)
(какие книжки читает, какие мультики смотрит, какую музыку слушает и т.д.)
Семейное положение__________________________________________________________________________
(сколько детей в семье (указать имена и даты рождения)
_____________________________________________________________________________________________
(материальное положение, является ли семья малоимущей (есть ли об этом справка?)
_____________________________________________________________________________
(помогают ли родственники, какая помощь требуется в больнице?)
Дата заполнения: "____" ________ 20__ г.
|
|
|
|
(Ф.И.О., подпись)
|
Приложение № 6
к Благотворительной программе "Адресная благотворительная помощь
детям с тяжелыми заболеваниями головного мозга"
ЕЖЕГОДНЫЙ ПЛАНОВЫЙ БЮДЖЕТ ПРОГРАММЫ
Статья расходов
|
Сумма (руб.)
|
Обследование
|
360 000
|
Лечение
|
15 428 354
|
Лекарственные препараты, расходные материалы для операций, медицинская техника, изделия медицинского назначения и оборудование для лечения и (или) реабилитации
|
16 000 000
|
Материальная помощь семьям
|
280 000
|
Паллиативная помощь
|
140 000
|
Оплата труда работников, реализующих Программу, в том числе налоги и сборы (взносы), начисляемые на фонд оплаты труда
|
470 032
|
Итого
|
32 678 386
|
Приложение № 7
к Благотворительной программе "Адресная благотворительная помощь
детям с тяжелыми заболеваниями головного мозга"
РЕКВИЗИТЫ БАНКОВСКОГО СЧЕТА ПРОГРАММЫ
BANK DETAILS
|
Счет №
Account №
|
40703810900001412504
|
Банк
Bank
|
ЗАО "Райффайзенбанк"
ZAO Raiffeisenbank
|
Место нахождения
Legal Address
(according to registration documents)
|
129090, г. Москва, ул. Троицкая, д. 17, стр. 1
129090 Moscow Troitskaya str. 17, bld. 1
|
Почтовый адрес
Postal Address
|
129090, г. Москва, ул. Троицкая, д. 17, стр. 1
129090 Moscow Troitskaya str. 17, bld. 1
|
Telephone
Fax
|
(495) 721-99-00
(495) 721-99-01
|
Для платежей в рублях
Settlement accounts RUR
|
ЗАО «Райффайзенбанк»
к/сч 301 0181 02 0000 0000 700 в ОПЕРУ Московского ГТУ Банка России
БИК 044525700
ZAO Raiffeisenbank
correspondent account
301 0181 020000 0000 700 in OPERU
Moscow GTU of Bank of Russia
Bank Identification Number 044525700
|
Для платежей в иностранной валюте
For payment in foreign currencies
|
|
СВИФТ
SWIFT
|
RZBMRUMM
Raiffeisenbank ZAO
|
В долларах США
Settlement accounts: USD
|
Correspondent account in USD:
SWIFT RZBMRUMM
Raiffeisenbank ZAO
Correspondent account in USD:
№00739565
AMERICAN EXPRESS BANK, LTD.
NEW YORK, NY 10285-2200, USA
SWIFT: AEIBUS33
CHIPS Routing No:0159
FEDWIRE NO: 026002561
Correspondent account in USD:
№2000193460018
Wachovia Bank, N.A.
11 Penn Plaza 4th Floor New York,
NY 10001, USA
SWIFT: PNBPUS3NNYC
|
В ЕВРО
Settlement accounts: EUR
|
Correspondent account in EUR:
№ 001-55.025.928
with Raiffeisen
Zentralbank Oesterreich AG
Am Stadtpark 9 A-1030
Vienna, Austria
SWIFT: RZBAATWW
|
|
