Ф.И.О. Клиента (полностью) __________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения для идентификации индивидуального предпринимателя:
1. Цель установления отношений Клиента (Депонента) с ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»
|
брокерское обслуживание
депозитарное обслуживание
доверительное управление
иное (расшифровать): ____________________
|
2. Предполагаемый характер отношений Клиента (Депонента) с ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»
|
долгосрочные отношения (спекулятивный характер сделок)
долгосрочные отношения (инвестиционный характер сделок)
разовые целевые операции
иное (расшифровать): __________________________________
|
3. Цели финансово-хозяйственной деятельности Клиента (Депонента)
|
извлечение прибыли
социальные, благотворительные, образовательные, общественно полезные цели
осуществление управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера
иное (расшифровать): ___________________________________
|
4. Предоставлены сведения (документы) о финансовом положении1 Клиента (Депонента)
|
копия годовой бухгалтерской отчетности
копия годовой (квартальной) налоговой декларации2
копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год
справка налогового органа об уплате налогов, сборов, пеней, штрафов3
сведения об отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании клиента несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации
сведения об отсутствии фактов неисполнения денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах
данные о рейтинге, размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных и национальных рейтинговых агентств
иные сведения (расшифровать): ____________________
|
5. Предоставлены сведения о деловой репутации Клиента (Депонента)
|
отзывы об индивидуальном предпринимателе других клиентов ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК», имеющих с ним деловые отношения
отзывы от кредитных организаций, в которых индивидуальный предприниматель находится (находился) на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного индивидуального предпринимателя
отзывы от некредитных финансовых организаций, в которых индивидуальный предприниматель находится (находился) на обслуживании, с информацией этих некредитных организаций об оценке деловой репутации данного индивидуального предпринимателя
иные сведения (расшифровать): ____________________
|
6. Укажите источник происхождения денежных средств /ценных бумаг / производных финансовых инструментов Клиента (Депонента)
|
доходы от трудовой деятельности
стипендия
пенсия
договор дарения
заемные средства
иные источники (расшифровать): _________________________
|
7. Укажите виды деятельности, которые может осуществлять Клиент (Депонент)
|
деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений
деятельность по организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в том числе в электронной форме
деятельность микрофинансовых организаций
деятельность ломбардов
деятельность, связанная с реализацией, в том числе комиссионной, предметов искусства, антиквариата, мебели, транспортных средств, предметов роскоши
деятельность, связанная со скупкой, куплей-продажей драгоценных металлов, драгоценных камней, а также ювелирных изделий, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, и лома таких изделий
деятельность, связанная с совершением сделок с недвижимым имуществом
деятельность, связанная с оказанием посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом
туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий (туристская деятельность)
деятельность, связанная с благотворительностью
деятельность, связанная с видами нерегулируемой некоммерческой деятельности
деятельность в сфере розничной торговли
деятельность в сфере общественного питания
деятельность в сфере торговли горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях
деятельность, связанная с производством оружия
посредническая деятельность по реализации оружия
деятельность общества, имеющего стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации
деятельность общества, находящегося под прямым или косвенным контролем Обществ, имеющих стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации
прочие виды деятельности (укажите какие) _____________________
|
8. Сведения о составе бенефициарных владельцев4 Клиента (Депонента):
бенефициарные владельцы отсутствуют бенефициарные владельцы имеются
|
№ п/п
|
Ф.И.О. (полностью)
|
1
|
|
2
|
|
9. Сведения о наличии или отсутствии представителей5 Клиента (Депонента):
представители отсутствуют представители имеются
|
Клиент (Депонент)/Представитель Клиента (Депонента) подтверждает достоверность указанной выше информации и обязуется незамедлительно предоставлять информацию об изменении данных, указанных в настоящей Анкете.
|
Дата заполнения Анкеты:
|
|
|
|
ПОДПИСЬ И/ИЛИ
ОБРАЗЕЦ ОТТИСКА ПЕЧАТИ
КЛИЕНТА/ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(образец оттиска печати)
|
(Должность,Фамилия И.О.)
|
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ *
|
Код Клиента/Наименование Клиента :
|
|
Дата обновления Анкеты:
|
|
|
Дополнительный отметки:
|
|
|
Подпись уполномоченного лица ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»
|
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
1Информация не предоставляется в случае, если с даты государственной регистрации Клиента (Депонента) прошло менее 3-х месяцев.
2 Налоговая декларация предоставляется - с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде);
3справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов предоставляется выданная налоговым органом.
4 Под бенефициарным владельцем понимается физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия Клиента. Под возможностью контролировать действия Клиента - физического лица другим физическим лицом следует понимать возможность воздействовать на решения Клиента, возможность определять решения при осуществлении им каких-либо операций с денежными средствами или иным имуществом. При наличии у Клиента (Депонента) бенефициарных владельцев заполняется Анкета бенефициарного владельца Клиента на каждого бенефициарного владельца Клиента (Депонента).
5 Представитель Клиента (Депонента) - лицо, уполномоченное действовать от имени и в интересах Клиента (Депонента) на основании доверенности, выданной Клиентом (Депонентом) в надлежащей форме либо представляет интересы Клиента в силу закона. При наличии у Клиента (Депонента) представителей (в т.ч., уполномоченных действовать без доверенности) заполняется Анкета представителя Клиента (Депонента) на каждого представителя Клиента (Депонента).
*Заполняется сотрудником ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК». |
