Приложение №1 к Общим условиям осуществления
депозитарной деятельности Банка «Таатта» АО
| Депозитарий Банка «Таатта» АО
тел. (391) 220-61-28
|
АНКЕТА КЛИЕНТА
для юридических лиц
| ФОРМА 01
|
Анкета заполняется печатными буквами, синими или черными чернилами
Часть 1 заполняется клиентом (депонентом)
Основание для внесения в систему депозитарного учета:
- открытие счета депо - смена реквизитов Анкеты клиента (Депонента)
все поля анкеты подлежат обязательному заполнению за исключением указанных случаев
| депонентом попечителем счета депо
1. клиент является оператором счета депо оператором раздела счета депо
| Владельцем ценных бумаг номинальным держателем
2. клиент является доверительным управляющим квалифицированным инвестором
эмитентом ценных бумаг НОТАРИУСОМ
уполномоченным держателем
| 3. одновременное открытие торгового счета депо да нет
| 4.полное наименование юридического лица
|
| 5.сокращенное наименование юридического лица (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
| 5.наименование юридического лица на ИНОСТРАННОМ языке (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
| 6.оРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ ФОРМА
|
| 7. ИНН:
|
| 8. резидент (раздел заполняется для резидентов)
| 8.1.дата регистрации
|
| 8.2. регистрационный номер до 1 июля 2002г.
|
| 8.3. ОГРН
|
| 9. Наименование регистрирующего органа в стране регистрации
|
| 10. МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ
|
| 11.КПП
|
| 12.окпо
|
| 13. Оквэд
|
| 13.1. основные виды деятельности
|
| 14.адрес местонахождения:
| Индекс
|
| Республика, край, область, округ
|
| странА
|
| Наименование населенного пункта
|
| Адрес
|
| 15.фактический адрес:
| Индекс
|
| Республика, край, область, округ
|
| странА
|
| Наименование населенного пункта
|
| Адрес
|
| 16.адрес для корреспонденции:
| Индекс
|
| Республика, край, область, округ
|
| странА
|
| Наименование населенного пункта
|
| Адрес
|
| 17.КОНТАКТЫ:
| тел.
|
| факс
|
| E-mail
|
|
18. Способ приема поручений от депонента лично, курьероМ заказной почтой иной способ, укажите какой
________________________________________________________________________________________________
| 18.1. способ передачи отчетов и выписок, счетов на оплату услуг депозитария лично, курьером заказной почтой иной способ, укажите какой
____________________________________________________________________________________________________________
|
19.Официальные лица, уполномоченные подписывать поручения депо и другие документы для депозитария и действующие на основании Устава.
Образцы их подписей
| Фамилия
|
|
Образец подписи:
| Имя
|
| Отчество (если есть)
|
| Должность
|
| Телефон
|
| Фамилия
|
| Образец подписи:
| Имя
|
| Отчество (если есть)
|
| Должность
|
| Телефон
|
| 20.Официальные лица, уполномоченные подписывать поручения депо и другие документы для депозитария и действующие на основании доверенности.
Образцы их подписей
| Фамилия
|
| Образец подписи:
| Имя
|
| Отчество (если есть)
|
| Должность
|
| Телефон
|
| Фамилия
|
| Образец подписи:
| Имя
|
| Отчество (если есть)
|
| Должность
|
| Телефон
|
| 21. деятельность, ПОДЛЕЖАЩАЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ИЛИ требующая специального разрешения
| осуществляется
| не осуществляется
| 22. Сведения о лицензии (разрешении) на осуществление определенного вида деятельности
| виды лицензий (документов)
|
| номера
|
| выданы
| когда
|
| кем
|
| виды деяиельности
|
| сроки действия лицензий
|
|
23.Банковские реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам, в рублях:
|
получатель: ________________________________________________________________
ИНН/КИО получателя _________________________________________________________
Наименование банка: ________________________________________________________
ИНН банка __________________________________________________________________
Кор. Счет банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Расч. счет клиента
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Л/счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Бик банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 23.1. Банковские реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам, в иностранной валюте:
|
получатель: ________________________________________________________________
ИНН/КИО получателя _________________________________________________________
Наименование банка: ________________________________________________________
ИНН банка __________________________________________________________________
Кор. Счет банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Расч. счет клиента,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Л/счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Бик банка/SWIFT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 23.2. Банковские реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам ОАО «Газпром», в рублях:
|
получатель: ________________________________________________________________
ИНН/КИО получателя _________________________________________________________
Наименование банка: ________________________________________________________
ИНН банка __________________________________________________________________
Кор. Счет банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Расч. счет клиента
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Л/счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Бик банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. способ оплаты услуг депозитария и возмещения расходов депозитария самостоятельная оплата счетов списание с внутрибанковского счета списание с банковского счета
|
25.Дополнительная информация:
образец оттиска
печати
юридического лица
|
пОДТВЕРЖДАю, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕй анкете, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ.
ОБЯЗУюсь В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ИНФОРМИРОВАТЬ Депозитарий БАНКА «ТААТТА» АО ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ.
Уполномоченное лицо
|
| Действующее на основании
|
| инициалы, фамилия
|
| дата заполнения анкеты
| подпись
|
|
|
|
|
Заполняется при приеме анкеты депозитарием Депозитарный договор № /____/____/______________ от «______» ________________ 20___г. номер счета депо: ____________________________ дата открытия счета депо:__________________________________
|
Личность удостоверена. Подпись поставлена в моем присутствии.
дата приема ответственное лицо
Первичное заполнение обновление ЧАСТЬ 2 заполняется сотрудником депозитария
Дата начала договорных отношений с клиентом (депонентом)
|
|
|
|
сотрудник, проверивший анкету
Уровень риска
|
| Обоснование уровня риска:
|
Отметки о проверке документов
|
| РЕкомендации:
| должность
| подпись
| инициалы, фамилия
| дата
|
|
|
|
|
|
|
контролирующий сотрудник
должность
| подпись
| инициалы, фамилия
| дата
|
|
|
|
|
|
|
Уполномоченное лицо Депозитария
должность
| подпись
| инициалы, фамилия
| дата
|
|
|
|
|
|
|
дополнительные сведения, полученные в результате изучения клиента (депонента). история взаимоотношений с клиентом (Депонентом).
Решение о признании физического лица, единоличного исполнительного органа бенефициарным владельцем клиента:
№ п/п
| Ф.И.О.
| Основания для признания физического лица бенефициарным владельцем
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |