Зао «Гамбит Секьюритиз бк» ) Анкета выгодоприобретателя Клиента (Депонента) 1 

Закрытое акционерное общество «Гамбит Секьюритиз БК»

(ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»)

СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ КЛИЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ

Полное наименование на русском языке:

Сокращенное наименование на русском языке:

Полное наименование на иностранном языке:

Сокращенное наименование на иностранном языке:

Организационно-правовая форма:

ИНН (идентификационный номер налогоплательщика):

КИО (код иностранной организации) (при наличии):

Место (страна, субъект/населенный пункт) государственной регистрации:

Сведения о государственной регистрации выгодоприобретателя Клиента - резидента РФ, зарегистрированного до 01/07/2002:

наименование регистрационного документа:

наименование регистрирующего органа:

регистрационный номер:

дата регистрации:

Сведения о государственной регистрации выгодоприобретателя Клиента - резидента РФ, зарегистрированного или внесенного в ЕГРЮЛ после 01/07/2002:

наименование регистрационного документа:

наименование регистрирующего органа:

основной государственный регистрационный номер:

дата регистрации/внесения записи в ЕГРЮЛ:

Сведения о государственной регистрации выгодоприобретателя Клиента - нерезидента РФ:

наименование регистрационного документа:

наименование регистрирующего органа:

регистрационный номер:

дата регистрации:

Адреса (с указанием почтового индекса, страны, субъекта, района, населенного пункта, улицы, дома, корпуса (строения, владения), квартиры (офиса)):

Место нахождение:

Почтовый:

Фактический:

Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (Лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг; лицензия на осуществление деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами):

вид лицензии:

вид лицензируемой деятельности:

номер:

кем выдана:

дата выдачи:

срок действия:

СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ УЧРЕДИТЕЛЕЙ (УЧАСТНИКОВ) ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ КЛИЕНТА (ДЕПОНЕНТА) (указываются акционеры/участники, владеющие 5 % и более уставного /акционерного капитала на дату подписания анкеты)

Ф.И.О./наименование

Доля акционера (участника) в уставном/акционерном капитале, фонде выгодоприобретателя (в %)

1

2

3

Клиент (депонент)/Представитель Клиента (депонент) подтверждает достоверность указанной выше информации и обязуется незамедлительно предоставлять информацию об изменении данных, указанных в настоящей Анкете4.

Дата заполнения Анкеты:

ПОДПИСЬ И/ИЛИ ОБРАЗЕЦ ОТТИСКА ПЕЧАТИ КЛИЕНТА/ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА

(подпись)

(образец оттиска печати)

(Должность,Фамилия И.О.)

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ

Код Клиента/Наименование Клиента :

Дата обновления Анкеты:

Дополнительный отметки:

Подпись уполномоченного лица ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

¹ Анкета выгодоприобретателя Клиента предназначается для предоставления в ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК», осуществляющее брокерскую деятельность, деятельность по управлению ценными бумагами, депозитарную деятельность.

² Заполняются данные о выгодоприобретателе Клиента (Депонента) - физическом лице и выгодоприобретателе Клиента (Депонента) - индивидуальном предпринимателе.

³ Внесение изменений в анкетные данные выгодоприобретателя Клиента (Депонента) производится при предоставлении Клиентом (Депонентм) соответствующих подтверждающих документов, за исключением внесения изменений в анкетные данные выгодоприобретателя Клиента (Депонента), которые не могут быть подтверждены документально или не требуют документального подтверждения в соответствии с действующим законодательством и/или договором/договорами, заключенным/заключенными между Клиентом и соответствующим юридическим лицом, упомянутым в сноске¹ .

1