АНКЕТА БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА КЛИЕНТА
(ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО)
КЛИЕНТ
Ф.И.О. /Наименование клиента:
|
|
Номер заявки/номер договора:
|
|
Дата:
|
|
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ
Ф.И.О. (полностью):
|
|
Статус:
|
Резидент:
|
|
Нерезидент:
|
|
Гражданство:
|
|
Дата рождения:
|
|
Место рождения:
|
|
ИНН (при наличии):
|
|
СНИЛС (при наличии)
|
|
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА
Наименование документа:
|
|
Серия (при наличии):
|
|
Номер:
|
|
Код подразделения (при наличии):
|
|
Дата выдачи:
|
|
Наименование органа, выдавшего документ :
|
|
ДАННЫЕ МИГРАЦИОННОЙ КАРТЫ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА – ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА
БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
Серия (при наличии):
|
|
Номер:
|
|
Дата начала срока пребывания:
|
|
Дата окончания срока пребывания:
|
|
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА – ИНОСТРАННОГО
ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА НА ПРЕБЫВАНИЕ (ПРОЖИВАНИЕ) В РФ
Наименование документа:
|
|
Серия (если имеется):
|
|
Номер:
|
|
Дата выдачи
|
|
Наименование органа, выдавшего документ:
|
|
Дата начала срока действия права пребывания (проживания):
|
|
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания):
|
|
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА (адрес места жительства)
Страна:
|
|
Субъект федерации:
|
|
Индекс:
|
|
Адрес:
|
|
СВЕДЕНИЯ О ФАКТИЧЕСКОМ МЕСТЕ ЖИТЕЛЬСТВА БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА (месте пребывания)
Страна:
|
|
Субъект федерации:
|
|
Индекс:
|
|
Адрес:
|
|
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА
Страна:
|
|
Субъект федерации:
|
|
Индекс:
|
|
Адрес:
|
|
БЕНЕФИЦИАРНЫЙ ВЛАДЕЛЕЦ ЯВЛЯЕТСЯ:
- ИНОСТРАННЫМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ
|
ДА (указать должность, наименование и адрес работодателя )
|
|
НЕТ
|
|
(Под иностранным публичным должностным лицом понимается любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия)
|
- ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ ПУБЛИЧНЫХ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
|
ДА (указать должность, наименование и адрес работодателя)
|
|
НЕТ
|
|
(Под должностным лицом публичной международной организации понимается международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено публичной международной организацией действовать от ее имени)
|
- РОССИЙСКИМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ
|
ДА (указать должность, наименование и адрес работодателя )
|
|
НЕТ
|
|
(Под российским публичным должностным лицом понимается лицо, замещающее (занимающее) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенное в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации)
|
- БЛИЗКИМ РОДСТВЕННИКОМ/СУПРУГОЙ/СУПРУГОМ ПО ОТНОШЕНИЮ К ИНОСТРАННОМУ ПУБЛИЧНОМУ ДОЛЖНОСТНОМУ ЛИЦУ и (или) ДОЛЖНОСТНОМУ ЛИЦУ ПУБЛИЧНЫХ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ и (или) РОССИЙСКОМУ ПУБЛИЧНОМУ ДОЛЖНОСТНОМУ ЛИЦУ
|
ДА (указать степень родства)
|
|
НЕТ
|
|
(Под близкими родственниками иностранного публичного должностного лица понимаются родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушка, бабушка, внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья или сестры, усыновители и усыновленные)
|
ОСНОВАНИЯ ПРИЗНАНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА БЕНЕФИЦИАРНЫМ ВЛАДЕЛЬЦЕМ (нужное отметить)
- физическое лицо прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом
|
|
- физическое лицо владеет более 25 процентов от общего числа акций (долей) Клиента – юридического лица с правом голоса
|
|
- физическое лицо имеет возможность контролировать действия клиента с учетом наличия у физического лица права (возможности), в том числе на основании договора с клиентом, использовать свои полномочия с целью оказания влияния на величину дохода клиента, воздействовать на принимаемые клиентом решения об осуществлении сделок (в том числе, несущих кредитный риск (о выдаче займов (кредитов), гарантий и так далее), а также финансовых операций
|
|
- иные факторы, на основании которых физическое лицо квалифицировано клиентом в качестве бенефициарного владельца (указать)
|
|
Решение Управляющей компании о признании бенефициарным владельцем клиента иного физического лица с обоснованием принятого решения (в случае выявления такого бенефициарного владельца)
|
|
Настоящим подтверждаю полноту и достоверность указанной выше информации и обязуюсь письменно сообщать в ООО «УК «АГАНА» об изменениях данных, указанных в настоящей Анкете, в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента произошедших изменений с приложением соответствующих подтверждающих документов. Также обязуюсь обновлять сведения, указанные в Анкете не реже 1 раза в год, путем предоставления новой анкеты. В случае не предоставления новой Анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными.
Дата подписания (заполнения) анкеты: «____»_______________20___
ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
КЛИЕНТА ___________________ / _________________________________________
(Ф.И.О., должность)
ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА ___________________ / _________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Сотрудник, заполнивший (обновивший) Анкету:
__________________________________/___________/_________/
должность подпись ФИО
Сотрудник, принявший решение о приеме Клиента на обслуживание:
__________________________________/___________/_________/
должность подпись ФИО
Дата оформления (обновления) анкеты: «____»_______________20___
| |
