Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая)
|
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
ИНН (если имеется)
|
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
|
СНИЛС (если имеется)
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность
|
|
Серия и номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Наименование выдавшего органа
|
|
Код подразделения (если имеется)
|
|
Телефон
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Данные миграционной карты
|
|
Номер карты
|
|
Дата начала срока пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание/ проживание в Российской Федерации
|
|
Серия (если имеется) / номер
|
|
Дата начала срока действия права пребывания/проживания
|
|
Дата окончания срока действия права пребывания/проживания
|
|
Сведения о принадлежности к налогоплательщикам США
| НЕТ ДА
|
Гражданство США
| НЕТ ДА
|
Разрешение на постоянное или долгосрочное1 пребывание в США (в т.ч. Green Card)
| НЕТ ДА
|
Место рождения на территории США
| НЕТ ДА
|
Адрес проживания/почтовый адрес на территории США
| НЕТ ДА
|
Наличие постоянного поручения о переводе средств на счета институтов в США
| НЕТ ДА
|
Доверенность/право подписи предоставленное физическому лицу, проживающему на территории США
| НЕТ ДА
|
Адрес для корреспонденции по счету имеет статус «для передачи» или «до востребования»
| НЕТ ДА
|
Являюсь иностранным налогоплательщиком2
| НЕТ ДА
|
Сведения о представителях (лицо, которое представляет интересы и действует от Вашего имени на основании доверенности, закона либо акта уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления)
При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету на представителя, если представителей несколько, то Анкета заполняется на каждого.
|
НЕТ ДА
|
Сведения о выгодоприобретателях3:
При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить отдельную Анкету на выгодоприобретателя, если выгодоприобретателей несколько, то Анкета заполняется на каждого
|
НЕТ ДА
|
Сведения о бенефициарном владельце4:
При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить отдельную Анкету на бенефициарного владельца, если бенефициарных владельцев несколько, то Анкета заполняется на каждого.
| НЕТ ДА
|
Принадлежность к публичным должностным лицам5
В случае положительного ответа, в данном разделе необходимо максимально раскрыть информацию с указанием:
должности, места работы, документа, подтверждающего статус публичного должностного лица и/или характера связи с публичным должностным лицом с указанием его ФИО; источников происхождения денежных средств или иного имущества).
|
НЕТ ДА
|
Степень родства либо статус (супруг супруга) по отношению к публичному должностному лицу
|
|
Подпись физического лица (образец подписи)
|
|
Дата заполнения (обновления) анкеты
|
|