Индивидуальный предприниматель _________________/__________________________/
(подпись) (ФИО полностью)
Дата заполнения «__» ___________ 20 __ г.
М.П.
Приложение № 3
к Регламенту предоставления поручительств
Тульским областным гарантийным фондом
по кредитным договорам, договорам займа, договорам о предоставлении банковской гарантии, договорам финансовой аренды (лизинга) и иным договорам
В комиссию Тульского областного гарантийного фонда по представлению поручительств по кредитным договорам, договорам займа, договорам о предоставлении банковской гарантии, договорам финансовой аренды (лизинга) и иным договорам
АНКЕТА
субъекта малого (среднего) предпринимательства и (или) организации инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства (юридического лица)
Информация о юридическом лице:
|
Наименование организации
|
|
ИНН/ОГРН
|
|
Вид экономической деятельности
(пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой)
|
|
Банковские реквизиты (указать все расчетные счета)
|
|
|
|
Адрес основного офиса
|
Индекс
|
Телефон, факс, сайт, e-mail
|
|
Фактический адрес/адреса ведения бизнеса
|
Индекс
|
Количество сотрудников
|
|
Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон)
|
|
Система налогообложения
|
|
Сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период (указать период, пример: 21 000 рублей за 2 квартал 2016 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)
|
|
Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг
|
|
Выпускаемая вновь продукция или новые виды услуг
|
|
Информация о запрашиваемом кредите,займе,банковской гарантии, лизинге
|
Наименование Финасовой организации
|
|
Сумма кредита/, займа, банковской гарантии, лизинга
|
|
Срок предоставления, схема погашения долга
|
|
Цель привлечения
|
|
Процентная ставка
|
|
Сумма и срок испрашиваемого поручительства Фонда
|
|
Предлагаемое субъектом малого (среднего) предпринимательства обеспечение и (или) организацией инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства (залог, поручительство и т.п. с указанием краткой информации по объекту залога, в т. ч. его и залоговой стоимости)
|
|
Информация о планируемой социально-экономической эффективности финансовой поддержки
|
Сохранение рабочих мест
|
|
Создание рабочих мест
|
|
Увеличение налоговых отчислений
|
|
Сведения о руководителе организации
Фамилия, имя, отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Паспортные данные
|
серия ______№ __________, код подразделения,
выдан «__»_____________г.
Кем выдан
________________________________________________
________________________________________________
|
Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет
|
Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от призыва на военную службу ___/ Освобожден от призыва на военную службу __/Пребываю в запасе___
|
Адрес регистрации
|
Индекс
|
Адрес фактического проживания
|
Индекс
|
Контактный телефон
|
|
Доля в уставном капитале
|
|
Наличие доли в иных ЮЛ
|
|
Сведения об учредителях:
Юридических лицах
№ п/п
|
Наименование организации и ФИО руководителя и гл.бухгалтера
|
Доля в уставном капитале
|
ИНН, ОГРН
|
Место нахождения (адрес в соответствии с учредительными документами)
|
Фактический адрес
|
Наличие доли в иных ЮЛ
|
Наименование банков, в которых открыты счета
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
Физических лицах
№ п/п
|
ФИО учредителей
|
Доля в уставном капитале
|
Паспортные данные (серия, №, кем и когда выдан)
|
Адрес регистрации
|
Адрес фактического проживания
|
Наличие доли в иных ЮЛ
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
Информация о личном имуществе учредителей субъекта малого (среднего) предпринимательства и (или) организации инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
НЕДВИЖИМОСТЬ
Кому принадлежит имущество (ФИО)
|
Название объекта
(дом, квартира, зем.участок, нежилое помещение)
|
Адрес объекта
|
Площадь объекта, ед.изм.
|
Рыночная стоимость объекта
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АВТОТРАНСПОРТ
Кому принадлежит имущество (ФИО)
|
Марка транспортного средства
|
Год выпуска
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Кому принадлежит имущество (ФИО)
|
Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)
|
Описание
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация об имуществе субъекта малого (среднего) предпринимательства и (или) организации инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, обратившегося за предоставлением поручительства:
НЕДВИЖИМОСТЬ
Название объекта
(дом, квартира, зем.участок, нежилое помещение)
|
Адрес объекта
|
Площадь объекта, ед.изм.
|
Рыночная стоимость объекта
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АВТОТРАНСПОРТ
Марка транспортного средства
|
Год выпуска
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)
|
Описание
|
Рыночная стоимость
|
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
