Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев
№ п/п
|
Наименование статьи
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
1
|
Доходы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выручка от продаж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вложение собственных средств
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кредиты, займы полученные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Расходы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Закупка оборудования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аренда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Транспортные расходы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реклама
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расходные материалы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Связь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФОТ (с начислениями)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возврат займов, кредитов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Прибыль (1-2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Налоговые отчисления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Чистая прибыль (3-4)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация об обязательствах:
полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга
Наименование ЮЛ, ФИО ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя)
|
Наименование кредитора, займодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента
|
Лимит и валюта обязательства
|
Дата выдачи и погашения
|
Обеспечение
|
Остаток долга
|
Сумма ежемесячного платежа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осуществляете ли Вы деятельность, которая относится к сфере деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов, негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
Являетесь ли Вы участником соглашений о разделе продукции? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
Осуществляете ли Вы предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
Имеете ли Вы просроченную задолженность по заемным (кредитным) обязательствам перед кредитными и иными организациями за 3 (три) месяца, предшествующих дате подачи Заявки? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
Имеете ли Вы просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
Получали ли Вы поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого (среднего) предпринимательства, если да, то когда и до какого срока?_________________________________________________.
Существует ли в отношении Вас неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: _______________ _________________________________________________________________________
(если да, то указать какие).
Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении индивидуального предпринимателя __________________________________________
Контактное лицо субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением поручительства:
ФИО полностью, должность ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мобильный телефон_______________________________________________________
Рабочий телефон__________________________________________________________
Факс___________________________________________Сайт_____________________
Настоящим удостоверяю, что вся вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.
Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.
|
Настоящим выражаю свое согласие на предоставление Финансовой организацией Фонду информации о субъекте малого (среднего) предпринимательства (в том числе о финансовом состоянии), необходимой для решения вопроса о предоставлении Поручительства Фонда.
Настоящим выражаю свое согласие на включение в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» информации о субъекте малого (среднего) предпринимательства в «Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства Тульской области – получателей поддержки». При этом я уведомлен, что информация, содержащаяся в реестрах субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, является открытой для ознакомления с ней физических и юридических лиц.
Я уведомлен о том, что неподписание договора поручительства в течение 60 рабочих дней со дня принятия Комиссией решения о предоставлении Поручительства Фонда, по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения Поручительства Фонда.
Приложение:
1.
|
копия Свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
|
____л.
|
2.
|
копия Свидетельства о регистрации в налоговом органе (ИНН)
|
____л
|
3.
|
копии бухгалтерского баланса, отчета о финансовых результатах и (или) налоговой декларации за предыдущий год и последний отчетный период текущего года (для вновь зарегистрированных – на последнюю отчетную дату), с отметкой налогового органа или копией документа, подтверждающего факт направления указанных сведений в налоговый орган, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
____л
|
4.
|
копии документов, подтверждающих право собственности на активы, в том числе имущество, необходимое для залогового обеспечения исполнения обязательств по кредитному договору, договору о предоставлении банковской гарантии, договору финансовой аренды (лизинга) перед Фондом, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (при наличии обеспечения в виде залога и (или) поручительства перед Фондом)
|
_____л.
|
5.
|
копии документов, подтверждающих права владения, пользования недвижимым имуществом, необходимым для осуществления предпринимательской деятельности (собственность, аренда, и т.д.), заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
______л.
|
6.
|
копии лицензий, если осуществляемая субъектом малого (среднего) предпринимательства деятельность лицензируется, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
______л.
|
7.
|
копия (копии) справки(-ок) банка(-ов) об оборотах по расчетному счету и оборотно-сальдовая ведомость по счетам № 50 («Касса»), № 51 («Расчетный счет») за три месяца, предшествующих дню подачи заявки (при наличии), заверенная(-ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
______л.
|
8.
|
копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица, наделенного правом подписи, заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
_____л.
|
9.
|
копии документов, удостоверяющих личность руководителя и (или) учредителя (-ей) малого (среднего) предприятия, индивидуального предпринимателя, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя
|
______л.
|
10.
|
анкета поручителя (залогодателя) за субъект малого (среднего) предпринимательства – получателя финансовой поддержки (при наличии обеспечения в виде залога и(или) поручительства)
|
_______л.
|
11.
|
копии документов, удостоверяющих личность поручителя (залогодателя) за субъект малого (среднего) предпринимательства – получателя финансовой поддержки, заверенные печатью (при наличии) и подписью руководителя (или иного уполномоченного лица) малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя (при наличии обеспечения в виде залога и(или) поручительства)
|
_______л.
|
12.
|
Согласие на запрос/передачу информации в бюро кредитных историй и обработки персональных данных заявителя - субъекта малого (среднего) предпринимательства, поручителя (залогодателя) (при наличии обеспечения в виде залога и(или) поручительства)
|
________л.
|
13.
|
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов. Пеней, штрафов по форме КНД 1120101
|
________л.
|
|
|
|
