АНКЕТА КЛИЕНТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА1
заполняется впервые
|
изменение анкетных данных
|
СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ
|
Полное наименование на русском языке
(с указанием организационно-правовой формы):
|
|
Сокращенное наименование на русском языке:
|
|
Полное наименование на иностранном языке:
|
|
Сокращенное наименование на иностранном языке:
|
|
КИО (код иностранной организации) (при наличии):
|
|
КПП (код причины постановки на учет):
|
|
БИК:
|
|
Сведения о платежном поручении на периодический перевод денежных средств на счет или адрес, зарегистрированный в США:
|
ДА, платежное поручение на периодический перевод денежных средств на счет или адрес, зарегистрированный в США, предоставлено или есть намерения его предоставить
|
НЕТ
|
|
Сведения о государственной регистрации Клиента резидента РФ, зарегистрированного до 01.07.2002:
|
Место (страна, субъект/населенный пункт) государственной регистрации
|
|
наименование регистрирующего органа:
|
|
рег. номер:
|
|
дата регистрации:
|
|
|
Сведения о государственной регистрации Клиента резидента РФ, зарегистрированного или внесенного в ЕГРЮЛ после 01.07.2002:
|
Место (страна, субъект/населенный пункт) государственной регистрации
|
|
наименование регистрирующего органа:
|
|
основной государственный регистрационный номер:
|
|
дата регистрации/внесения записи в ЕГРЮЛ:
|
|
|
Сведения о государственной регистрации Клиента нерезидента РФ:
|
Клиент зарегистрирован в США?
|
ДА
|
НЕТ
|
Место (страна, субъект/населенный пункт) государственной регистрации
|
|
наименование регистрирующего органа:
|
|
рег. номер:
|
|
дата регистрации:
|
|
|
Адреса с указанием почтового индекса, страны, субъекта, района, населенного пункта, улицы, дома, корпуса (строения, владения), квартиры (офиса):
|
Хотя бы один из указанных ниже адресов является адресом в США:
|
ДА
|
НЕТ
|
Место нахождения (фактический адрес):
|
|
Почтовый адрес:
|
|
|
Коды форм федерального государственного статистического наблюдения:
|
ОКПО:
|
|
ОКВЭД:
|
|
ОКФС:
|
|
ОКОПФ:
|
|
ОКАТО:
|
|
ОКТМО:
|
|
ОКОГУ:
|
|
|
|
|
Средства связи:
|
Хотя бы одно из указанных ниже средств связи зарегистрировано в США:
|
ДА
|
НЕТ
|
|
номер(а) телефонов с указанием международного и междугородного кода
|
|
адрес(а) электронной почты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ2
|
выгодоприобретатели отсутствуют
|
выгодоприобретатели имеются
|
|
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ УЧАСТНИКОВ (АКЦИОНЕРОВ) КЛИЕНТА
(указываются акционеры/участники, владеющие более 20% уставного капитала
на дату подписания анкеты)
|
№
|
Ф.И.О. (если иное не вытекает из закона или национального обычая)/Наименование (полное и сокращенное)
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность – для физ. лиц (наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи документа)/место и дата государственной регистрации – для юр. лиц, ОГРН/ИНН (для юр. лиц – резидентов), регистрационный номер/КИО (для юр. лиц-нерезидентов)
|
Доля участника (акционера) в уставном капитале (%)
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ПРЯМО ИЛИ КОСВЕННО КОНТРОЛИРУЮЩИХ
КЛИЕНТА-РЕЗИДЕНТА РФ3
|
Контролируется ли более 90 % акций (долей) уставного капитала Клиента прямо или косвенно Российской Федерацией и (или) гражданами Российской Федерации, в том числе имеющими одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства – члена Таможенного союза, не имеющими при этом одновременно с гражданством Российской Федерации:
гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государства – Члена Таможенного союза);
вид на жительство в иностранном государстве?
|
ДА
|
НЕТ
|
|
ИНФОРМАЦИЯ О БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ – ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ4
которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц)
владеют (имеют преобладающее участие более 25% в капитале) клиентом,
либо имеют возможность контролировать действия клиента
|
№
|
Ф.И.О. (если иное не вытекает из закона или национального обычая)/гражданство/дата рождения
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность/ данные миграционной карты/документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации/ИНН (при наличии)
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
ЦЕЛИ УСТАНОВЛЕНИЯ И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ХАРАКТЕР ДЕЛОВЫХ ОТНОШЕНИЙ:
|
|
ЦЕЛИ ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛНЬОСТИ КЛИЕНТА:
|
|
ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КЛИЕНТА:
|
|
ДЕЛОВАЯ РЕПУТАЦИЯ КЛИЕНТА:
|
|
СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ, УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ FATCA
|
1
|
Юридическое лицо учреждено в соответствии с законодательством США5:
|
|
ДА, является (укажите ИНН США (EIN) и предоставьте форму W-9)*6:
|
|
|
Определенный налогоплательщик США (Specified US person)7
|
Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA (not a Specified US person)
|
|
НЕТ, не является. В случае ответа НЕТ, пожалуйста, перейдите к Вопросу 2, 3 и 4
|
2
|
Юридическое лицо является налоговым резидентом РФ:
|
|
ДА, является (укажите ИНН при наличии)
|
|
|
НЕТ, не является
|
|
3
|
Страны, налоговым резидентом которых (за исключением США и РФ) является Клиент (с указанием ИНН или аналога):
|
|
|
4
|
Юридическое лицо является Иностранным финансовым институтом (FFI) 8:
|
|
ДА, является. В случае ответа ДА, пожалуйста, перейдите к Вопросу 5
|
|
.НЕТ, не является. В случае ответа НЕТ, пожалуйста, перейдите к Вопросу 6
| |
